病例医药联手治愈胆道结石术后病原学不明肺部感染1例

补发：医药联手治愈胆道结石术后病原学不明肺部感染1例

便于检索：

（三医联动惠民生典型案例【1】，辛老师回复网友提问莫西沙星疑问话题，

我们的研究文献: 中国临床药学杂志，2015.4期263页，

标题，医药联手治愈胆道结石术后病原学不明肺部感染1例。）

前期用了抗G-菌顶级菌比厄培南，无效，主管医生拟用莫西沙星，征求临床药师意见。

临床药师认为:

顶级抗阴性菌无效，自然怀疑会不会是阳性菌感染？

下步治疗方案，不仅仅是为了治好，还要摸清细菌感染的主导方向，为后续治疗决策打下细菌学基础。

现在用莫西沙星广谱药.，可能有效，但会扰乱主管医生临床思路，不利于后续决策。

应该用专向抗阳性菌的万古霉素，且剂量疗程要到位，不管有效，无效，这一步的火力侦察，会达到主观设想。

结果，有效了。

这个病例的主管医生，还是病人的外㽒女，不所谓不用心！

从青海回来，一到医院，护士长说，辛老师，这个病人，头都搞大了！

待搜出电子版，发上，

文章结尾，致谢何礼贤教授指导。

(注：丁香园，没发，应补上，检索方便）2023-12-20，记录

道客巴巴-网-有全文：

医药联手治愈胆道结石术后病原学不明肺部感染1例

http://www.doc88.com/p-8415288571556.html

文献

【1】三医联动惠民生典型案例

三医联动惠民生典型案例

搜索电脑，2015，全国学术会议论文稿：

医药联手治愈胆道结石术后病原学不明肺部感染1例

辛栋轶¹，谢觉醒¹，林峰¹，罗文¹，沈吉¹，辛学俊²

（浙江省台州市第一人民医院¹肝胆外科 ²临床药学 黄岩318020）

【摘要】目的 总结胆道结石术后并发肺部感染治疗体会。方法 回顾治疗过程中不同思维。结果 肺部感染经验用药抗G-菌方案无效，考虑为G+菌感染可能，获医药双方共识。在后续抗G+菌用药选择上，临床药师不认可临床会诊莫西沙星方案，建议选用万古霉素，联合原抗G-菌方案，见效后停用抗G-菌方案，继续重点万古霉素抗G+菌方案。临床采纳，治疗有效，明确了病原学方向。但在疗程把握上出现判断失误，病情反复，及时各方讨论，恢复原方案，患者痊愈出院。结论 不明病原学感染病例的临床探索性治疗，不同方案设计需达最高级别，以避免方案的不作为造成临床思维混乱。

关键词 胆道手术；肺部感染；2 型糖尿病；比厄培南；莫西沙星；万古霉素；临床药学

Medicine to come together to heal biliary calculi after operation of unknown etiology of pulmonary infection in 1 cases

Xin Dongyi¹， Xie Juexing¹， Lin Feng¹，Lou Wen¹，Shen Ji¹，Xin XueJun²

(Taizhou First People's Hospital of Zhejiang Province ¹Hepatobiliary Surgery ²Clinical pharmacy Huangyan 318020,Chian），

【ABSTRACT】 AIM：To Conclusion biliary calculi postoperative complications of lung infection treatment experience．METHODS：review different thinking in the process of treatment．RESULTS： Experience in lung infection drug resistance to G - bacteria plan is invalid, Consider possible for G + bacteria infection,this understanding is recognition between doctors and pharmacists. But in the subsequent G + bacteria drug treatment options, Clinical pharmacists does not recognise the clinical consultation moxifloxacin. He suggested that selection of vancomycin  with the original G - resistant bacteria solution, G - resistant bacteria solution will be discontinued when clinical effect after treatment , Vancomycin resistance to G + bacteria solution will be to continue.This proposal is adopted by clinicians, clinical treatment effect, has been clear about the direction of etiology. A lapse in judgment in the course of master，the illness repeatedly, in time the parties to discuss, to restore the original plan, the patients were cured and discharged．CONCLUSION：In order to avoid ineffective treatment clinical thinking caused confusion, unknown etiology clinical exploratory treatment cases, different design should be of the highest level

【KEY Word】 Biliary tract surgery, Lung infection, Type 2 diabetes, Biapenem, moxifloxacin, Vancomycin, Clinical pharmacy

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作者简介：辛栋轶（1978-），主治医师，从事肝胆外科临床工作；电话：（0）15105868775，Email：dongyixing@hotmail.com；

通讯作者：辛学俊（1949-）主任药师，从事临床药学研究工作，Email ：hyxxj1949@163.com;通讯地址：浙江省台州市黄岩区城关横街218号;（邮编：318020)；电话：0576-84119298；15105868688

1例胆道结石术后并发病原学不明肺部感染病例，经验用药抗革兰氏阴性（下称G-）-菌方案无效。经临床药师参与联合会诊，考虑为G+菌感染可能，获医药各方一致意见。在后续治疗方案实施上，出现临床药师和临床会诊医师不同意见，临床主管医师采钠药师意见，取得满意疗效，现报告如下。

1，基本情况

患者，男，65岁，右上腹痛4小时急诊，电子计算机X线体层扫描（CT）检查示：胆囊结石，胆囊颈结石嵌顿，胆总管结石，2014年6月26日入院。既往有“高血压”、“糖尿病”史。予以“头孢西丁钠注射液抗G-菌感染，山莨菪碱注射液（654-2）、硫酸镁注射液解痉，地塞米松磷酸钠注射液抑制炎症，对症治疗后腹痛缓解，症状已缓解，血糖控制可，手术顺利，术后诊断：胆囊结石，肝硬化，高血压，2 型糖尿病。

术后用药：头孢西丁钠，2.0g，静脉滴注（iv gtt），每12小时一次（q12h），奥美拉唑注射液护胃，多烯磷脂酰胆碱注射液护肝，其余止血、补液等对症治疗，术后病情稳定。

术后第3天，患者突发高热，体温38.9℃，急诊腹部B 超未见明显积液，血常规检查：白细胞计数（WBC）11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分率（N）：85.2%，考虑存在感染，改用哌拉西林他唑巴坦钠注射剂4.5g，iv gtt，每8小时给药一次（q8h），继续观察病情。

术后第4 天，患者仍高热，无腹痛腹胀，有咳嗽咳痰，急诊胸部CT，示右下肺炎症伴右胸腔积液，考虑肺部感染，改用比厄培南0.3g， iv gtt，30min，q8h，盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）30mg iv gtt及雾化吸入化痰，补充白蛋白注射液10g，iv gtt，每天一次（qd）。当晚20：30改“比厄培南0.3g，iv gtt， q8h，微泵延时3h给药。

术后第7天（7月10日），患者仍高热，血常规WBC11.2×10⁹/L，N：82.9%，超敏C反应蛋白（CRP）：7.61mg/dl，（(参考范围：＜0.50 mg/dl）。请呼吸科会诊，同时送痰和血培养。会诊意见：目前较强抗G-菌方案无效，怀疑G+菌感染，真菌感染目前可能性不大，建议用药莫西沙星针。经与临床药师电话讨论，临床药师提出不同思路。

临床药师分析：目前患者肺部感染病原学不明，经比厄培南0.3g，iv gtt， q8h，微泵3h给药4天，抗G-菌方案无效，应考虑G+菌感染可能。临床药师认可临床会诊对病原学判断意见，但不认同改用莫西沙星方案。理由3 条：

（1）既怀疑G+菌感染达共识，应选经典权威的抗G+菌药，如万古霉素，剂量：0.5 g， iv gtt，q8h，以保证对病原学判断的准确性。

（2）在病原学不明情况下，不能轻易停用抗G-菌药方案，只有在新方案见效后，方可停用，以保证患者疾病控制的有效性。

（3）莫西沙星是广谱呼吸喹诺酮类药，可能临床有效，但会扰乱临床诊断思路，引发病原学判断模糊。更由于喹诺酮类对糖尿病人有可能引起血糖异常，加替沙星由此国际上通报撤市，左氧氟沙星等也屡有此类报告^[1]，更有报告加替沙星和左氧氟沙星两组之间血糖异常发生率无显著差异^[2]，莫西沙星致血糖异常报告^[3][4][5]，有评论莫西沙星发生低血糖风险风险最高^{[6] [7][8]}。选用莫西沙星并非最佳优化方案。

   主管医生采纳临床药师建议，即日（7月10日），加用万古霉素0.5 g，iv gtt，q8h，复查胸部和腹部CT，回报：胸部两肺炎症病变，两侧胸腔少量积液。

新方案第3 天（7月13日），患者体温开始缓慢下降，血常规WBC 5.9×10⁹/L，N：73.0%，痰培养回报未见细菌。停用比厄培南、沐舒坦。至第5天（7月15日），体温正常，主管医生分析，目前恢复良好，如体温持续正常3天，可考虑停用抗生素。

新方案第7天（7月17日），患者主诉昨晚有低热，体温38.0℃，自觉头痛咽痛，主管医生考虑上呼吸道感染，停用万古霉素，改用莫西沙星片0.4，口服，qd，抗感染。血糖控制不稳定，请内分泌科会诊，同时复查血常规，CRP，PCT+空腹C肽+胰岛素，观察病情变化。

停用万古霉素次日（7月18日），患者又现高热，体温近39.0℃，7月17日各项检查回报：血常规：WBC6.2×10⁹/L，N：69.8%；血培养7天回报：无细菌生长；PCT0.062ng/ml；CRP：1.99mg/dl。经呼吸科会诊及临床药学讨论，仍考虑肺部感染，抗G+菌方案疗程不足，恢复万古霉素0.5 g， iv gtt，q8h方案，加用氟康唑注射液0.4，iv gtt，qd，预防真菌感染。急查胸部和腹部CT，回报，右肺中叶感染。发热原因仍考虑肺部感染。

2014-07-19，体温正常，血糖稳定，停用莫西沙星，续用万古霉素至7月25日，痊愈出院。7月22日停用氟康唑。

2，分析与讨论

2，1，找不到病原学，临床判断是主线。理论上按病原学培养+药敏试验来指导临床用药，临床实际是经常找不到病原学，或找到病原学，并不是真正的致病主体。肺部感染，大多为G-菌感染，本例经验用药比厄培南，微泵给予，抗G-菌感染方案较强。此时，对治疗无效的判断，应考虑G+菌感染可能。更由于老年、手术后医院感染、麻醉气管插管（可能将上呼吸道定植的金葡菌带入下呼吸道）等，增加诱发G+菌感染可能性。应通过同一高级别抗G+菌药物联合治疗，有助排查致病原类型。

2，2，万古霉素与莫西沙星的抗菌药理。莫西沙星是新型呼吸喹诺酮类广谱抗菌药物。在本例，临床除需要实际治疗有效性外，还需要确认病原学方向，这对后续治疗方案选定意义重大。莫西沙星达不到临床的本意需求，万古霉素或利奈烷胺能满足此条件。

莫西沙星抗菌强度，国外有报告，对G+菌是++，对G-菌是+++（aryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties）。但国内有呼吸病学专家评价，莫西沙星对G+菌仅对肺炎链球菌活性更强，对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）也好，对耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。对G- 菌中的肠杆菌科细菌有效，但对铜绿假单胞菌无效，总体不及左氧氟沙星，不能打+++。此评价与文献^[10]精神基本一致。

本院有药敏报告莫西沙星对MRSA处“中介”水平。

2，3，停药时机判断失误。患者7月6日晚出现低热，主管医生判断为上呼吸道感染，停用万古霉素，改用莫西沙星口服抗感染，存在理念上错误，也违背“体温持续正常3天，可考虑停用抗生素”的初衷。有专家评论，MRSA抗生素治疗疗程一般要求2周。肾功能正常者万古霉素剂量至少1.0g，q12h，也有主张首剂1.5，以后1.0 q12h。本例及时纠正，恢复原方案，巩固疗效。

2，4，糖尿病患者，忌用喹诺酮类抗菌药。一项大样本研究表明，糖尿病患者使用氟喹诺酮类药品，出现低血糖症和高血糖症，比使用大环内酯类比例更高。医生在给糖尿病患者处方氟喹诺酮类药品时应考虑这些风险，谨慎处方^[9]。≥60 岁老年患者发生血糖异常的几率较高(61. 97% )，尤其是正在使用降糖药物治疗的患者较易发生低血糖^[11]。

（致谢，何礼贤教授对本文指导）

文献

[1] 宋智慧，赵环宇，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液致严重低血糖1例，药物不良反应杂志，2014，16（1）：54-55，

 [2]章怡彬, 刘明亮编写，郭慧元审校，与氟哇诺酮疗法相关的血糖异常，国外医药抗生素分册，2008，29（4）：175-178；

[3] 秦晓华摘译 王明贵审校，不同氟喹诺酮类药物引起严重血糖代谢障碍的差异，中国感染与化疗杂志，2010，10（4）：280-280

[4] 归 莱 唐叶秋*，口服盐酸莫西沙星片致罕见不良反应1例，中国医药指南，2013，11（22）：653-654；

[5] 何剑波, 翁海霞, 吴立琴,等，莫西沙星致严重低血糖1 例，中华医院感染学杂志 2011， 21（9）：1891-1891；

[6] 张􀀁 璐， 武􀀁 强，莫西沙星致老年低血糖一例，山西医药杂志，2007，36（3）：217-217；

[7] 关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应，中国医药导刊，2013，15（11）：1876-1876；

[8] Clin Infect Dis. 2013 Oct;57(7):971-80. doi: 10.1093/cid/cit439. Epub 2013 Aug 14.

[9] 国家食品药品监督管理总局提醒关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应，中国医院用药评价与分析，2013，13（12）：1132-1132

[10] 中华医学会呼吸病学分会感染学组，合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识，中华结核和呼吸杂志，2009，32，（9）：646-654；

[11] 赵陶丽 ，胡燕琴，崔向丽， 氟喹诺酮类药物引起血糖异常71 例文献分析，《中国医院用药评价与分析》2010，10（9）：839-841；