呼吸系统15——胸部外伤 (肋骨骨折、气胸)

更新至2024-07-16

一、肋骨骨折

㈠病因&特点

1.病因：直接暴力→肋骨&胸部→肋骨骨折

2.特点：肋骨

⑴1-3肋：粗、短、弯→不易骨折

⑵4-7肋★：细、长→易骨折

⑶8-10肋：肋弓

⑷11-12肋：浮肋

△12肋与脊柱形成肋脊角→肾脏体表标志

㈡病理&分类

1.骨折数量

⑴单根单处骨折

⑵多根多处骨折(≥3根)：反常呼吸+连枷胸→胸壁软化★(最严重)→纵隔摆动→严重功能障碍

2.按照是否与外界相通

⑴与外界相通：开放性骨折

⑵不与外界相通：闭合性骨折

㈢症状

1.局限性胸痛：外伤刺激肋间神经→胸壁软组织★按压后疼痛加重

VS局限性胸痛+按压加重：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折

VS弥漫性疼痛+按压无关：临近胸膜肺组织、脏层/壁层胸膜、肋间神经痛

2.呼吸：呼吸变浅、有痰不敢咳→肺不张、肺部感染

3.继发气胸/血胸/皮下气肿/咯血：骨折断端刺破胸膜/肋间血管/肺组织

㈣体征

1.局部压痛、胸廓挤压征(+)

2.多根多处骨折→反常呼吸+连枷胸★

㈤检查：首选→胸部X线＞CT(骨折不明显/肺内病变)

㈥治疗

1.一般治疗：有效镇痛、肺部物理治疗&早期活动

2.具体治疗

⑴单根单处

①首选：多头胸带/弹性胸带固定

②对症：止痛

⑵★多根多处

①主要原则：有效镇痛&呼吸道管理★

②急救：多头胸带/弹性胸带固定(取消反常呼吸)、加压包扎(限制胸廓浮动)

③不急救/稳定：有效镇痛+呼吸管理/内固定术

④呼吸障碍：机械通气(正压通气对浮动胸壁有内固定作用)

⑤咳嗽无力+呼吸道分泌物多：纤支镜吸痰+肺部物理治疗

⑶开放性骨折：清创缝合+内固定术

二、气胸

㈠概述：胸膜腔有气体积聚

㈡病因“内→外”

1.肺-支气管病：COPD、哮喘、肺TB

2.胸部外伤：伤口

3.胸膜腔内感染：产气荚膜杆菌★

㈢诱因：瘦长、剧烈咳嗽、屏气用力(投铅球/抬重物/举重)

㈣分类

1.按照病因

⑴自发性气胸→①原发性→无基础病(瘦长)；②继发性→肺疾病(COPD、支扩)

⑵外伤性气胸→胸壁伤口

⑶医源性气胸→针灸

2.按照胸膜腔内压力

⑴闭合性气胸→“不进不出”→胸内压<大气压→单纯性气胸

⑵开放性气胸→“又进又出”→胸内压＝大气压→交通性气胸

⑶张力性气胸→“只进不出”→胸内压＞大气压→高压性气胸

3.按照肺压缩量

⑴小量→肺压缩<30%

⑵中量→肺压缩30-50%

⑶大量→肺压缩>50%

㈤症状

1.最主要/基本“先后”：突发胸痛+呼困

2.可导致循环障碍

㈥体征

1.视：胸廓饱满、肋间隙增宽

2.触：语颤↓、纵隔向健侧移位

★急性病→纵隔向健侧移位；

★慢性病(慢性肺脓肿/脓胸)→纵隔向患侧移位

3.叩：鼓音/空翁音(张力性气胸)、肺下界下移 (机制：气体在肺上叶)

4.听：呼吸音↓/消失

★特殊：①心音遥远(心包积液/左侧气胸)；②Hamman征→左下肺/纵隔少量气胸→出现与心跳一致的左心缘气泡破裂音

㈦检查

1.首选：胸部X线-(外凸弧形细线条形的气胸线、线外肺纹理消失+透亮度↑、线内为压缩肺)★

2.次选：胸部CT-(少量气胸、鉴别肺大疱、评估气胸量更准)

3.张力性气胸：胸穿→抽出高压气体(最有价值)

㈧治疗

1.闭合性气胸“一分为二”：⑴肺压缩＜20%→观察-加压包扎&固定胸壁；⑵肺压缩＞20%→先锁骨中线第2肋间穿刺抽气→后胸腔闭式引流★(最有效)

2.开放性气胸：先封闭胸壁伤口→开放变成闭合→同前

⑴给氧、补充血容量→纠正休克

⑵清创缝合胸壁伤口、胸腔闭式引流

⑶抗生素、鼓励咳嗽排痰→预防感染

⑷若有胸内脏器损伤、进行性出血→开胸探查

△补充：胸腔闭式引流★

①穿刺点：气胸-(锁骨中线第2肋间)；积液-(腋中/后线第6-7肋间)

②进针点：下位肋骨上缘★→不伤神经血管

③插入深度：2-3cm

④克服水柱：3-4cmH₂O

⑤每日观察&记录引流管液体颜色+量

⑥吸气末拔管★(原因：吸气末将胸膜腔内气体挤出)

3.张力性气胸★(最紧急)：立即胸穿抽出高压气体→随后胸腔闭式引流(水封瓶)

4.反复发生的气胸：手术(胸膜固定术→物理/化学→消灭胸膜腔)

㈨★总结