混合痔case2
张杰无痛肛肠医生 达人已点赞病例信息
【患者信息】：女性患者，54岁
【主诉】：反复肛门肿物脱出伴出血10+年。
【现病史及既往史】：10+年来，患者反复肛门肿物脱出伴出血，症状逐年加重，便后肿物不能回纳，来院就诊要求手术治疗。
【检查】：专科检查：肛周一圈可见不规则痔体组织脱出肿物，不能回纳，指检直肠下端未扪及包块。
【辅助检查】：患者为门诊手术治疗，术前检查血常规，凝血检查，感染性疾病筛查和肝肾功。
【临床诊断】：环状混合痔
总结与讨论
患者排便顺畅，控便功能正常，对效果很满意！
中年女性环状混合痔的处理既有与一般环状混合痔处理相通之处，也因中年女性自身的生理、心理特点存在一些特定的要点及难点。
一、处理要点
1、术前评估
1）详细病史采集：除了询问环状混合痔常见的症状（如便血、脱出、疼痛、瘙痒等）、病程、发作频率外，要着重了解中年女性特有的相关情况。比如，询问是否经历过多次生育，因为多次分娩可能导致盆底肌肉松弛，加重肛门直肠部位的脱垂情况，与痔疮的发展密切相关。还需了解是否处于围绝经期，围绝经期女性体内激素水平变化可能影响肠道功能，出现便秘或腹泻等情况，进而影响痔疮的病情。
2）全面身体检查：除了进行常规的肛门指诊、肛门镜检查等对痔疮本身进行评估外，还应关注中年女性可能存在的其他健康问题。例如，检查是否有高血压、糖尿病等基础疾病，这些疾病会影响手术耐受性以及术后创面愈合。必要时可联合妇科医生进行妇科检查，以排除妇科疾病引起的类似痔疮症状（如子宫脱垂、阴道前后壁膨出等可表现为肛门坠胀感），同时了解阴道、宫颈等部位的情况，因为其与肛门直肠相邻，健康状况会影响痔疮手术的操作及术后恢复。
2、手术时机选择
1）考虑基础疾病：如果中年女性患者伴有高血压、糖尿病等基础疾病，需要先将血压、血糖控制在相对稳定的水平后再考虑手术。例如，对于糖尿病患者，术前要确保空腹血糖控制在7 - 8mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在10 - 11mmol/L左右，这样可以提高手术的安全性，减少术后并发症的发生。
2）结合生理周期：对于处于围绝经期的女性，若痔疮症状不是特别严重，可在围绝经期相对稳定阶段（如激素水平波动较小、身体不适症状减轻时）进行手术。如果症状严重影响生活质量，如频繁出血导致贫血、严重脱出不能回纳等，则应权衡利弊，及时手术，但要注意围绝经期女性身体的特殊性，做好相应的准备工作。
3、手术操作要点
1）护会阴体与阴道后壁：中年女性会阴体相对较薄且敏感，阴道后壁与肛门直肠相邻，在手术过程中要特别注意保护这两个部位。例如，使用肛门拉钩牵开肛门时，要避免过度牵拉会阴体，防止造成会阴体撕裂等损伤。在进行外痔剥离、内痔结扎等操作时，要时刻留意阴道后壁，通过触摸等方式明确解剖位置，确保手术器械的操作方向准确，避免误切、误损伤阴道后壁，以防发生直肠阴道瘘等严重并发症。
2）合理保留皮桥和黏膜桥：同一般环状混合痔手术，要合理设计切口，保留足够的皮桥和黏膜桥，以防止术后肛门狭窄。考虑到中年女性可能存在盆底肌肉松弛等情况，可能需要更加精细地规划切口位置和保留组织的量，确保既能有效治疗痔疮，又能维持肛门及会阴体区域的正常解剖结构和功能。
3）注意肛门括约肌功能：中年女性随着年龄增长，肛门括约肌可能会出现一定程度的松弛，在手术过程中要尽量减少对肛门括约肌的过度损伤，避免导致肛门失禁等严重后果。
4、术后护理要点
1）会阴部清洁：中年女性术后要特别注意会阴部的清洁卫生，因为肛门与会阴部距离近，术后创面渗出物等容易污染会阴部。可指导患者每日用温水清洗会阴部，必要时使用温和无刺激的清洁用品，保持会阴部清洁干燥，以防止感染。
2）关注排尿情况：部分中年女性患者术后可能出现排尿困难的情况，这可能与手术刺激、疼痛等因素有关。医护人员要及时关注患者的排尿情况，如出现排尿困难，可采取诱导排尿（如听流水声、用温水冲洗外阴等）、热敷下腹部等措施帮助患者排尿，必要时可进行导尿。
3）关注基础疾病管理：如果患者术前伴有高血压、糖尿病等基础疾病，术后要继续加强对这些疾病的管理。例如，对于糖尿病患者，要继续监测血糖，按照医嘱服用降糖药物或注射胰岛素，确保血糖控制在合理范围内，以利于创面愈合。对于高血压患者，要继续服用降压药物，保持血压稳定。
二、处理难点
1、心理因素影响
1）对疾病的担忧：中年女性往往对身体隐私部位的疾病更加敏感，环状混合痔涉及肛门这一隐私部位，很多患者会感到尴尬、羞耻，不愿意详细描述病情，这给准确诊断和治疗带来困难。而且，她们可能对手术效果、术后恢复等存在过度担忧，如担心手术会影响生殖系统功能、担心术后肛门变形等，这些心理因素会影响她们接受治疗的积极性和配合度。
2）对健康的焦虑：中年女性正处于人生的一个特殊阶段，身体开始出现一些老化现象，可能已经有了高血压、糖尿病等基础疾病，她们对自己的健康状况更加焦虑，担心痔疮手术会对整体健康造成影响，如担心手术会引发其他并发症、担心术后创面愈合不好等，这种焦虑情绪也会影响她们接受治疗的积极性和配合度。
2、生理结构特殊性
1）会阴体与阴道后壁保护难度大：如前面所述，中年女性会阴体相对较薄且敏感，阴道后壁与肛门直肠相邻，这使得在手术过程中，保护会阴体和阴道后壁的难度相对较大。即使是经验丰富的医生，在操作过程中也需要格外小心，稍有不慎就可能造成损伤，而且一旦发生损伤，后果可能比较严重，如会阴体撕裂可能导致会阴部疼痛、性功能障碍等，阴道后壁损伤可能导致直肠阴道瘘等严重并发症。
2）盆底肌肉松弛影响：中年女性随着年龄增长，盆底肌肉松弛现象较为普遍，这会影响肛门直肠的解剖结构及功能。在手术过程中，需要考虑到盆底肌肉松弛的情况，合理规划手术操作，如更加精细地保留皮桥和黏膜桥，以防止术后肛门狭窄，但这也增加了手术操作的难度，因为要在治疗痔疮的同时，还要兼顾维持肛门及会阴体区域的正常解剖结构和功能。
3、基础疾病干扰
1）手术耐受性降低：中年女性如果伴有高血压、糖尿病等基础疾病，会降低手术耐受性。高血压患者在手术过程中可能会出现血压波动，影响手术的顺利进行；糖尿病患者的创面愈合能力相对较差，可能会增加术后并发症的发生率，如感染、创面愈合延迟等。这就要求在手术前要将基础疾病控制在相对稳定的水平，增加手术耐受性，减少术后并发症的发生。
2）术后管理复杂：对于伴有基础疾病的中年女性患者，术后管理变得更加复杂。例如，对于糖尿病患者，要持续监测血糖，调整降糖药物或胰岛素的用量，确保血糖控制在合理范围内，以利于创面愈合；对于高血压患者，要持续服用降压药物，保持血压稳定，防止血压波动对创面愈合造成影响。这些基础疾病的管理需要医护人员和患者共同努力，增加了术后管理的难度。
中年女性环状混合痔的处理需要综合考虑中年女性的生理、心理、基础疾病等方面的特点，医护人员不仅要具备扎实的专业知识和精湛的手术技能，还要有良好的沟通能力，以帮助中年女性患者克服心理障碍，准确诊断和有效治疗环状混合痔。
