手术技巧｜锁骨钢板，放上面还是放前面？
尽管文献和教材中对锁骨骨折的治疗选择上，均倾向于保守治疗，并认为尽管存在畸形愈合，但对肩部及上肢功能不产生明显影响；甚至有研究认为锁骨骨折手术治疗不愈合率高于保守治疗。但在临床中，出于保守治疗“”字绷带固定患者体验较差、患者对局部外观的改善要求以及保守治疗可能存在的潜在纠纷等，大部分骨科医生对移位的锁骨骨折，还是建议手术治疗。
▲ 图示锁骨骨折最常见的受伤机制，直接暴力（上图）及间接暴力（下图）（图源：解放军总医院创伤骨科手术学）。
锁定接骨板内固定是目前成人锁骨骨折最常见的手术方式，依据锁骨的生物力学，将钢板放置于锁骨上方是最理想的位置，也是最方便、临床最常用的位置。然而对部分瘦小患者，内植入容易隆起于体表，引起心理及生理不适；术中上方钢板需自上而下钻孔，损伤锁骨下方血管神经风险高。
▲ 锁骨上方钢板模式图（图源：解放军总医院创伤骨科手术学）
▲ 锁骨上神经的保护及锁骨上钢板放置。（图源：参考文献）
出于以下几个目的，有学者设计采用锁骨前方钢板：
- 避免局部内植物隆起，或内植物顶压皮肤；
- 避免术中损伤锁骨下方神经血管；
- 锁骨前方较上方形状规整，重建板方便塑形（目前解剖板无此问题）。
锁骨前方钢板与锁骨上方钢板的手术操作方案基本一致，需术中剥离部分三角肌及胸大肌止点。
▲ 锁骨前方钢板，箭头示锁骨上神经。（图源：参考文献）
在内植物去除上，国外患者在无并发症情况下基本不考虑去除内固定。因此很多文献中将“内植物取除”作为术后并发症的一种分析。国外学者对比了钢板上方与前方钢板在症状性内植物去除上的发生率，发现前方钢板是降低症状性内植物去除的独立危险因素。意味着上方钢板，可能增加症状性相关的内植物去除风险。
文章纳入71例患者，32例采用锁骨上方钢板固定，39例采用前方钢板固定，上方钢板症状性内植物取出率（53.8%）高于前方钢板（28.1%）。
尽管文献结果建议采用前方钢板固定，但是在临床工作中，需注意以下几点：
- 文献仅为建议，不强制，也并非权威标准；
- 前方钢板，内侧置钉也有损伤后方肺尖的风险；
- 手术方案制定，需结合自身单位平台和个人行业影响力。同一项手术技术，是被认定为“创新”还是“瞎搞”，取决于你所在的平台。建议审慎选择。
[参考文献]：10.1097/OI9.0000000000000253
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