血液透析患者营养状态评估（2）

血液透析患者营养状态评估

评估方法包括：临床调查、饮食评估、人体测量、生化指标、主观综合性评估(subjective global assessment,SGA）、人体成分分析。结合透析充分性及并发症评估结果，全面评估患者的营养状况:并通过定期监测，制订和调整营养治疗方案。

其中临床调查项目包括病史、体格检查、社会心理因素；饮食评估是通过3天饮食记录法记录每日摄入食物的种类和数量，然后进行分类计算，也可以通过标化蛋白分解代谢率（nPCR）=(前血尿素氮-后血尿素氮)x(0.045/2 个血标本间隔天数）进行当下的饮食评估；人体测量可通过目标体重、体重指数(body mass index，BMI)、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围和人体成分测定进行评估；生化指标包括血清白蛋白、透析前后的尿素氮、前白蛋白、转铁蛋白和血脂，有条件时可测定胰岛素样生长因子-1；SGA包括主观全面评定(subjective global assessment,SGA)和营养不良炎症评分法(malnutritioninflammation score，MIS)，利用 SGA 评价表格和 SGA 评价标准确定 SGA 评分等级，SGA 评分等级中A是营养良好，B是轻、中度营养不良，C是重度营养不良（明显的躯体症状）；利用 MIS 评分表计算 10 个部分的总分，MIS 正常值为 0分，最高 30 分。其中<8分为轻度营养不良，9~18 分为中度营养不良，>18分为重度营养不良。人体成分分析可通过人体成分检测仪(body compositionmonitor, BCM)、双能 X线吸收法，有条件是使用CT/MRI评估肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数和容量负荷。

4.血液透析患者营养不良的治疗

血液透析患者的营养治疗目的是预防和纠正营养不良和 PEW。综合考量患者年龄、生理需求及原发疾病充分评估营养状况，进行个体化营养治疗方案的制定，并定期监测以调整方案。基于现代营养学、中医学、肾脏病内科学理论以及最新的文献证据，在专家组共同讨论、建立共识的基础上，对慢性肾脏病患者的日常食养提出 10 条原则和建议。包括:

01.食物多样，分期选配

02.能量充足，体重合理，谷物适宜，主食优化

推荐慢性肾脏病患者的能量摄入量为每日每公斤理想体重30～35kcal。慢性肾脏病患者的适宜体重可根据体质指数（BMI）来判断，一般控制在18.5～23.9kg/m²（65岁及以上老年人BMI可适当提高，适宜范围为20.0～26.9kg/m²）；合并水肿的慢性肾脏病患者需计算调整体重。

03.蛋白适量，合理摄入鱼禽豆蛋奶肉

蛋白质摄入量 1.0~1.2g/(kg·d)，高生物价蛋白质应为 50%以上，必要时补充复方 a 酮酸制剂 0.12g/(kg·d)。选择蛋白质食物来源时，可优先选择鱼禽类，其次是大豆类，最后是蛋、奶、畜肉。

04.蔬菜充足，水果适量

适当补充多种水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症。关注蔬菜中含水、钾量外，还要注意蛋白质含量，绿叶蔬菜含蛋白质（2-4g/100g）、瓜类0-1g/100g、大部分水果1-2g/100g。清水浸泡并飞水弃汤后进食。合并维生素 D不足或缺乏的 CKD 患者应补充普通维生素 D。推荐补充适量的维生素C、维生素 B6 及叶酸维生素 C的推荐摄入量为男性 90mg/d，女性 75mg/0需避免过度补充维生素 C，否则可导致高草酸盐血症。不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸。

05.少盐控油，限磷控钾

推荐慢性肾脏病患者每日盐摄入量不超过5g（摄入量<2000mg/d）；元素钙摄入量不超过1500mg/d包含各种药物中的元素钙；透析无尿患者每日钾摄入量不超过2000mg，如果尿量>1500mL/d，可适当放宽；控制每日膳食磷摄入量不超过600～1000mg，合并高磷血症时 800mg/d 以下，推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入选择低磷/蛋白比值的食物，减少磷酸盐添加剂并根据患者个体情况在医师指导下服用磷结合剂。

06.适量饮水，量出为入

对于无水肿且尿量正常的慢性肾脏病患者，每日饮水量1500～1700mL；对于存在水肿和（或）尿量较少的慢性肾脏病患者，需要根据每天的尿液排出量以及透析脱水量等来计划饮水量，量出为入

07.合理选择食药物质，调补有道

因人制宜：根据不同的证型，选择合适的食养方案，以达到精准施膳的目的。如气虚者，偏于脾气虚可选用山药、茯苓；偏于肾气虚可选用黄精、山药。因时制宜：重视四时季节自然气候对人体的影响，即“天人相应，顺应自然”。如春季主生、养阳，可适当摄入温补类物质，如大枣、龙眼肉、核桃仁等。

08.合理选择营养健康食品，改善营养状况

慢性肾脏病患者易出现营养不足，且常合并微量营养素的缺乏，如 B 族维生素、维生素 D、钙、铁、锌等。患者若实施低蛋白饮食不当，易导致营养不足，常表现为体重下降、水肿、消瘦、肌肉减少等。

09.规律进餐，限制饮酒，适度运动

一日三餐及加餐地时间应相对固定；慢性肾脏病5期患者不应饮酒；适应慢性肾脏病包括有氧运动、阻抗运动灵活性运动、个体化运动处方

10.定期监测，强化自我管理

腹膜透析营养治疗实施方案：能量：35 kcal/kg/d（除去腹透液中葡萄糖被吸收的热量），60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA评分A级）可减少至30-35kcal/kg/d；蛋白质：无残余肾功能的1.0-1.2 g/kg/d，有残余肾功能的0.8-1.0 g/kg/d，个体化补充酮酸制剂；液体及无机盐：每日液体量=500ml+前一天尿量+前1天净脱水量

维持性血液透析患者营养不良的治疗

蛋白质能量消耗（PEW）的治疗–如患者存在蛋白摄入降低史，且BMI、白蛋白和氮表现率蛋白相当量(PNA)进行性降低，则应详细评估病因，处理共存疾病和透析不充分

使用营养补充剂的指征：饮食补充剂的治疗指征：非水肿体重非故意性减轻5%(3个月内)或10%(6个月内)；或者白蛋白<3.8g/dL：营养补充剂的类型–建议给予口服补充剂,安全、花费少。但口服补充剂3个月仍见体重减轻或血清白蛋白极低(<3.2g/dL)的患者例外，只要能够摄入至少50%的规定热量，就使用透析中肠外营养(    IDPN)。IDPN溶液与用于TPN的溶液相似：标准溶液含10%的氨基酸、40%-50%的葡萄糖、10%-20%的脂类；可在透析时使用IDPN提供蛋白质和热量，因为仅每周使用3日，每次约4小时，可能不足以治疗PEW；一些研究对有PEW的透析患者使用了重组人生长激素、蛋白同化雄性激素类固醇、抗炎药和锌剂（提升味觉）。

参考文献：

血液净化标准操作规程（SOP 2021版）

慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）

成人慢性肾脏病食养指南（2024版）