血液透析患者，一年丢失多少血？

众所周知，慢性失血是肾性贫血的重要原因之一，由此导致的铁缺乏也经常导致规律治疗者反复贫血。相比促红素、缺氧等因素，慢性失血反而容易被忽视，补铁是为数不多的补救手段。那么，血液透析患者一年的失血量到底有多少呢？

血液透析的慢性失血，有四个累积的来源：血液透析技术、抽血检查、隐匿性出血、手术。

1.血液透析技术：导管的抽吸、冲洗、血培养，以单腔2ml容量估算，据报道每年使用导管透析者失血量可达888ml；内瘘压迫不当或压力过大导致的意外失血可增加额外的失血量。管路、透析器内血液残留累积也是一个重要因素，2016年一项希腊研究提示，透析过程中透析器的丢失血量主要在于膜成分（聚丙烯膜血量丢失高于醋酸膜、聚枫膜、聚乙烯膜）和人为因素（处方设定、护士操作），与膜面积、超滤系数、血室容量无关。另外，由于透析过程中管路或透析器凝血、破膜等原因不得不弃血，虽然发生率较低，但单次血液丢失量大。

2.抽血检查：每年的静脉采血失血量分别为350-450ml/年（法国）、368ml/年（美国）、600ml/年（日本），如果参与临床实验研究失血量会更高。

3.隐匿性出血：最常见的是肠道出血，通常出血量低于粪便检测下限，无法常规的明确诊断和治疗。主要原因在于尿毒症导致的肠道病变、血小板功能障碍、透析抗凝。1982美国一项研究使用铬51标记红细胞检测肠道失血量，健康对照人群为0.83ml/天，非透析CKD病人3.15ml/天，血液透析患者6.27ml/天，同时在使用抗血小板聚集药物和维生素K拮抗剂时隐形出血量会进一步增加。另外，颅内的微出血也是容易忽视的，2021年土耳其的一项研究发现在脑功能异常的血透患者中，有14%的显性脑出血，却有59%的存在脑核磁共振可以查出的微出血，微出血可因量变出现显性的脑出血；因此有人提出肾衰不仅是脑出血的危险因素，而是直接病因。

4.手术：血液透析患者平均每年接受的透析通路相关手术约为1.2次，远高于健康人群，无论开放手术还是介入治疗，手术失血都存在。而且以前不敢在透析患者身上开展的其他外科手术也在逐渐被接受，存在潜在的失血。

综上：2016年美国的一项研究总结了血透患者一年的失血量：在未进行临床研究、未使用抗凝血相关药物的情况下，自体动静脉内瘘患者预计每年失血量约为2.68L，使用导管患者每年失血量约为5.32L。失血意味着失铁、加上摄入受限、铁调素升高等原因，很多患者长期缺铁，甚至贫血达标后依然处于缺铁状态，铁缺乏又是贫血难以纠正的重要原因之一。慢性失血原因很好找，办法却不多，减少导管使用可能是为数不多能能明显减少出血的手段，套用金山医院的一句话：别让超期服役的导管毁掉血液透析患者的未来。

肾脏病人尤其是血透患者本身就是出血高危人群，除慢性失血外也更容易出现消化道和颅内等处的大量失血，因此实际失血量可能比预估的还要高。

小账不可细算啊！

参考文献：

1.latrogenic Iron Overload in Dialysis Patients at the Beginning of the 21st Century.Drugs.2016.

2.Residual blood loss in single use dialysis:effect of different membranes and flux.Int J Artif Organs.2006.

3.Effict of cerebral microhemorrhages on neurocognitive functions in patients with end-stage renal disease.Acta Radiol.2021.

来源于本人微信公众号：肾与吾