病例血管痉挛-如何破解严重影响内瘘手术成功危险因素的魔咒

病例信息

患者平素内瘘震颤好，杂音强，曾专门进行过彩超评估，计划绳梯穿刺，开辟新穿刺点会遇到血管壁薄，容易出血或局部短暂血肿的情况，所以看上图有个淤青。上周五上机前摸着震颤弱了，吻合口搏动挺强的，也没看到血栓，拍拍、揉揉震颤杂音恢复。昨日就诊，干脆没动静了，再看彩超，有血流但存在严重狭窄，患者不同意PTA，于是开放手术了。

打开以后，发现患者的静脉血管、动脉血管与先前彩超评估的存在天壤之别，动脉内径照多说也就1.5mm，这手术咋做啊？但是原吻合口附近的静脉搏动仍然很强，于是把原吻合口动静脉分离出来，黏连是有的但不影响分离，分离后血管也不咋的，搏动强是从掌浅弓传来的，此时如同遇到了严重影响内瘘手术成功的魔咒，还好用了罂粟碱后，原本只有1.5mm的桡动脉此时内径达到了3mm，信心倍增，正常完成手术，震颤蛮好，本已悬着的一颗心终于稳了下来。于是关皮，可是术后震颤明显减弱，不过杂音还好，安全返回病房。回病房后，尴尬的一幕出现了，震颤消失、杂音消失…

术后第2日照片，震颤可触及，杂音良好

处理分析

问题来了，又遭遇了严重的血管痉挛，这是遇到的第5例类似患者了，1例因严重痉挛造成急性闭塞重返手术台，二次手术发现血管夹夹住桡动脉15min松开连血流也没有，这是经历的最为严重的血管痉挛，1例年轻女性就再也没有恢复，术前评估桡动脉内径有2.5mm，吻合后震颤还行，回病房震颤明显减弱，杂音还可以，但是当晚杂音也听不到了，次日重新评估血管情况，桡动脉内径仅有1.5mm，这么细的血管我也不知道我咋给缝上的，总有一种一遭被蛇咬十年怕井绳的感觉，意思是说血管持续痉挛，连二次手术机会也没有，于是改为腹透，1例术后当日没有震颤，但杂音还可以，次日逐渐恢复，震颤蛮好，正常使用。下面重点说一说，2例抢救成功的患者是如何渡劫的。

总结与讨论

术前物理评估、彩超评估都符合手术要求，两例患者都是原发病糖尿病肾病，都存在很有限的可利用血管资源，一例术中看血管条件还行，一例术中就发现了严重痉挛的血管，寻着搏动特别明显的地方找动脉，可搏动来自掌浅弓，用了罂粟碱抗血管痉挛，发现拟进行吻合的桡动脉增粗，都按正常程序重建，震颤良好，缝合后，震颤明显减弱，听诊杂音良好，返回病房，索性震颤、杂音都消失了，这对术者来讲意味着白忙乎，对家属来讲，可能会降低信任度，虽然术前充分沟通了，关于如何如何挽救这两位患者的内瘘，请查看答案即可。@xiaospring @论坛助手 @丁香肾脏泌尿频道