病例一眼洞穿系列之——碎石后逆行血流感染一例

病例信息

女，60岁。否认糖尿病高血压。既往冠心病，入院血压91/61。

泌尿系结石，碎石后，第二天，发热，39℃。

化验血气分析PH值，7.3↓，氧分压，64.79mml ↓，二氧化碳分压，15.57mmHg↓，钙，0.91mmol/L↓，钠，116.49mmol/L↓,＊葡糖，8.06mmol/L个，乳酸，6.04mmol/L个，氧和血红蛋白，89.92%↓，功能氧饱度，91.31%↓，细胞外剩余碱，-18.06mmHg↓，血浆中的CO2总浓度，8.40mmol/L↓,血液中的CO2总浓度，7.40mmol/L↓，缓冲碱负离子浓度，30.50↓，剩余碱，15.75mmol/L↓，氧含量13.84Vo1%↓,BE(act),-15.68mmHg妥妥的酸中毒

心肌酶增高，肝酶谷丙转氨酶119，肌酐319，降钙素原＞100，bnp＞35000，糖化血红蛋白6.1。白细胞18，中性粒91％，血小板32。尿液细菌1034（0-11.4），白细胞高倍镜249（0-5）无酮体无尿糖。亚硝酸盐一个＋。

妥妥的感染

血压正常，呼吸困难，入住呼吸科，后转ICU。

诊断，脓毒症，泌尿系感染，肾功能不全，肝功能损伤，心力衰竭，血小板减少等。

治疗存在一个矛盾，补液吧，存在心衰，不补液吧，病人脓毒症还需要液体量。另外抗生素的选择，脏器功能的保护，原发病的处理。

换位思考，你该怎么处理？

嘿嘿，我同事判断，心衰也与感染有关（诱发心衰），血压低，有冠心病，否认高血压，结合血气分析乳酸增高，目前休克，微循环障碍，大胆补液，效果出奇的好，没有发生心力衰竭加重情况，抗生素选择美罗培南（五天后更换），常规保肝护肾，纠酸，心脏还是强心利尿，三连中去掉了β。

六天后的结果：降钙素原100-41-58-32-6-6-2，bnp35000-25829-883。肌酐：296-312-286-272-258。谷丙转氨酶：186-114-88-69。白细胞：18-17-19-20-22-16-18-14。血小板32-34-28-22-21-38-58。中性粒比例91-93-93-86-87-80-77-76。

指标见好。

心脏超声检查所见：

床旁检查，被动体位，大致观察

各房室腔内径测值在正常范围，房、室间隔连续完整。检查时心率约102次／分，室壁收缩增快，室间隔、左右心室室壁运动欠协调、运动幅度略减低。室间隔及左、右心室壁心肌厚度及回声可，各组瓣膜形态、结构、开启活动可，心包腔内未见明显异常回声

LVEF: 46%, LVFS: 23

诊断意见

室壁节段性运动异常二尖瓣反流（轻﹣中度）主动脉瓣反流（轻度）肺动脉高压（轻度）三尖瓣反流（轻﹣中度）左室收缩功能减低

是否既往心肌梗死？

有个室上早搏没有明确的病理性Q波。

处理分析

入院时是否补液是个非常棘手的问题。存在矛盾，难以抉择，针对原发病，直指原发病，一元论更容易方便选择。

总结与讨论

1，补液存在心衰加重风险，万一心衰加重，怎么处理？如何面对家属询问？

2，你是否认为患者病史尤其是高血压病史存疑？

3，心脏超声提示既往心肌问题，心电图为何没有明确病理性Q波？