施医生讲中医：何为辨证论治？——以痤疮为例

“辨证论治”是每一位学习中医的老师们绕不开的坎。

它是我们中医学的特色。

也是我们中医学的难关。

名词解释：“证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。

证，即證，既不是症，也不是病。

病人在就诊的时候问医生：“我这个是什么毛病？”这个指的是病。

但当你回答了，比如说“这是痤疮。”

那病人又要问了：“痤疮怎么治？为什么我在XX医生那里什么药都吃过了都治不好？”

对西医老师们来讲，患者的这个质问，是对“诊断”的一次质问和挑战，因此西医学在这个问题的对策上，选择了对诊断的细分：

比如按照皮损，有痤疮的三度四级分类；

比如按照形态，有寻常性痤疮、结节性痤疮、囊肿性痤疮、脓疱性痤疮、瘢瘤性痤疮、聚合性痤疮、表皮脱落性痤疮、粟粒坏死性痤疮……

这是西医学给出的答案。

而我们中医学给出的答案，是辨证论治。

比如《中医外科学》教材，就将痤疮（粉刺病）的辨证分型分成三个：

1.肺经风热证；

2.胃肠湿热证；

3.血瘀痰凝证。

具体的描述，我们可以自行参考《中医外科学》教科书，请自行查阅，这里不多抄书了。

这里有一个容易产生误区的地方。

很多同学们在初步学习的时候，会想当然地以为教材在“搞对应”，

比如肺经风热，就是得用枇杷清肺饮；

比如胃肠湿热，就是得用茵陈蒿汤；

比如血瘀痰凝证，就是得用二陈汤合桃红四物汤……

关键是，教材也没告诉我，这些中药方子用下去，多久见效？患者会有什么变化？有哪些正作用和副作用？我把证型看准了，就是一直用一直用就可以了吗？

这里，施医生来举例教学。

举个例子，虽然《中医外科学》教材中，说肺经风热证的皮损是以丘疹、粉刺为主；

但绝对不是你看到丘疹、粉刺，就可以直接对应性诊断为肺经风热证。

这里还得结合别的信息，包括兼症，包括舌脉。

会有一些情况，也许病人哪怕看起来只有丘疹粉刺，你还得诊断为胃肠湿热；也许你看到患者有多发的囊肿、脓疱，但还是得诊断为肺经风热。

同时，一个患者本来是血瘀痰凝证，但该患者身上也可以突然出现肺经风热证的表现：比如以结节、疤痕为主的面孔上，突然出现新发的白头粉刺，并且患者还有类似伤风感冒的表现。

这说明多个证型的表现可以同时出现。

这时候，我们需要做的，就是抓住主要矛盾。

证，作为疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，其实就是指主要矛盾。

辨证，就是抓主要矛盾。

比如刚才的例子，一个患者本来是血瘀痰凝证，但该患者身上突然出现肺经风热证的表现，

这个时候的主要矛盾，就是肺经风热证。

我们原本在调理患者的体质，但突然出现伤风感冒的表现，自然是应该把急性发作的部分当成首要矛盾。

具体的选方治疗也是个学问。

虽然《中医外科学》教材是用的枇杷清肺饮，

但施医生的临床经验是，这里需要按照外感病的思路去辨证——这里，需要用六经辨证为主。

所以你会看到，我有时候开的是小柴胡颗粒，有时候是大柴胡汤，有时候是葛根汤，有时候是银翘散，有时候是藿香正气散，有时候是竹叶石膏汤……

六经辨证，这又是一门学问了。

最后，外感治好了，

你再按照血瘀痰凝的治则，慢慢来调理。

这里又有一些技术含量。

说句题外话，这里的方子，我也从来不会用桃红四物汤——因为很多患者的肠胃是不好的，四物汤这样的补药根本消化不了。

活血，得先益气；益气，得先运脾；化痰湿，也得先运脾；运脾，得先清理代谢废物；清理代谢废物，也得靠运脾。

所以说到底，痤疮久治难愈，很大原因是肠胃被搞坏了。

最终还得从肠胃着手，才能把脸上脏兮兮的结节、痘印给化开。

而当运脾的工作完成了，其实绝大多数患者是不虚的，因此除了少部分患者，大部分人桃红四物汤往往下不下都无所谓的，结节色沉自己就能恢复。

为什么施医生能抓到这个层次？

第一，要熟练掌握中西医生理病理；

第二，施医生会诊脉。

这个，叫做病中有证，证中有证。

辨证，还要辨证中证，这就是庸医与明医的区别。

总之就是一条——抓主要矛盾。

如果没听过我说这堂课，看官们哪怕是中医专业出身，看我治个痘痘，选方子都这么杂，或许都会有点懵，

但相信我这么一讲，相信各位能对其他疾病的各个辨证分型，以及其中的联系，其中的轻重，其中的缓急，会有一个初步的认识。