内镜医生如何预防“工伤”

美国消化内镜学会指南：应用人体工程学预防内镜相关损伤

American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of ergonomics for prevention of endoscopy-related injury: summary and recommendations

Gastrointest Endosc (IF = 7.5)

DOI:10.1016/j.gie.2023.05.056

内镜相关损伤（Endoscopy-related injuries，ERI）是由于反复进行内镜操作造成身体结缔组织或肌肉骨骼的损伤，约有39%-89%的消化科医生存在ERI。长期的内镜相关损失可能会严重干扰甚至损害内镜医生的操作技术，从执行操作时的疼痛和行动受限到完全丧失劳动能力，最终可能导致高技能人才流失。因此，美国消化内镜学会(ASGE)就预防内镜医生发生ERI提供了基于现有证据的建议。

ERI的发生率

发现1：ERI在内镜医生中高发

证据：Meta分析发现ERI的总体发生率为57.7% (95% CI，48.8-66.1)。最常见的受损部位为手指、背部和颈部。各部位的ERI发生率分别为：手指35.8% (95% CI，18.1-58.6)、背部35.3% (95% CI，24.3-48)、背部和颈部32.6%(95% CI，21.3-46.3)、单独拇指29.2% (95% CI，16.3-46.7)、单独颈部26.1%(95% CI，16.9-37.9)。

ERI的危险因素

发现2：女性内镜医生出现的ERI风险高于男性

证据：女性内镜医生的ERI总体发生率为62.4% (95% CI, 46.7-75.9)，而男性内镜医生为45.5% (95% CI, 28.1-64.0)。在Meta分析中，女性内镜医生发生ERI的风险更高(OR：1.79; 95% CI, 1.35-2.38; P < .01)。

发现3：从事内镜操作时间越长(每周内镜操作时间和操作总量)，ERI发生率越高

证据：Pawa 等发现，每周从事内镜操作的小时数(P = 0.009)和从业年限(P = 0.022)是 ERI 的独立预测因素。Morais 等发现，从业 >15 年 (P = 0.03) 是 ERI 的独立危险因素。Ridtitid 等发现，每周内镜操作量 (>20 例, P < 0.001)、每周内镜操作时间 (>16 小时, P < 0.001) 和从事内镜操作的总年限 (P = 0.004) 较高者 ERI 发生率更高。

预防建议

建议1：实施人体工程学教育来降低ERI的风险（强烈推荐；证据质量：极低）

证据：在一项针对15名住院医生的随机对照试验中，接受人体工程学教育可以改善全身评估评分(P<0.001)。此项研究的培训包括讲座、人体工程学视频、来自指导者的人体工程学反馈以及人体工程学检查表。Markwell等评估了由物理治疗师进行个性化培训的效果，结果显示63%的内镜医生报告疼痛有所减轻或消失。

建议2：内镜医生应进行小休息和大休息，以降低ERI的发生风险(有条件推荐；证据质量：极低)

证据：小休息定义为持续30秒至2分钟的短暂且有生物学意义的活动休息。针对性的拉伸小休息被定义为每隔20-40分钟进行1.5分钟的针对颈部、肩膀、背部、腕部、手部、膝盖和脚踝的伸展休息。大休息被定义为持续15-45分钟的计划性休息，安排在一天的内镜操作时间表中（图1-⑤）。

    在对1698名消化医生的调查中，全天进行小休息与较低的ERI发生率相关(OR：0.69, 95%CI 0.54-0.87)。同样地。进行15至45分钟的大休息也与降低的ERI发生相关(OR：0.72，95%CI 0.92-0.92)，而大休息的时长与ERI没有显著相关性(P=0.50)。针对性的拉伸小休息与术后疼痛、身体功能和心理专注力的改善相关,且不会对手术时间产生负面影响。

建议3：采用居中的内镜显示器位置，以降低ERI发生风险(强烈推荐；证据质量：极低)

证据：显示器位置是决定躯干和头颈部姿势的重要因素。在内镜操作过程中，人体应呈中性姿势，颈部和背部不应过度伸展或屈曲，双腿承重均匀，膝关节不应过度伸展。

    暂未发现关于这一问题的消化内镜研究，但有3项关于腹腔镜手术的研究，Shergill等总结得出了最佳显示器位置：位于内镜医生正前方、略低于眼睛高度，观察角度最佳为水平线以下15-25度，观察距离为52-182cm（图1-②）。为适应大部分医生的需求，显视器高度可调节范围应在为93-162cm。

建议4：采用适中的检查床高度，以降低ERI发生风险(强烈推荐；证据质量：极低)

证据：暂未发现任何关于这一问题的消化内镜研究，有2项关于外科手术的研究，Shergill等总结得出了最佳检查床高度：在肘关节高度和肘关节高度下10cm之间，以便握持内镜（图1-③）。为适应大部分医生的需求，检查床高应在85-120cm之间可调。

建议5：采用抗疲劳地垫，以降低ERI发生风险(强烈推荐；证据质量：极低)

证据：长时间站立已被证实直接导致下肢疲劳、不适、水肿、静脉血液回流受阻、腰背痛以及全身疲劳。Haramis等进行了一项涉及腹腔镜手术的随机研究，比使用凝胶地垫和无垫两组(每组50例)。研究发现，使用凝胶地垫与足部(P=0.003)、膝部(P=0.001)和背部(P=0.001)疼痛减轻、整体不适降低(P=0.001)和总体精力增加(P=0.049)相关。

    地垫与疼痛和不适减轻相关，且成本低廉。因此，专家组得出结论：使用抗疲劳地垫的获益大于风险。地垫需要能够方便、定期清洁，否则存在生物危害。它们还可能构成绊倒风险，应有斜边以降低跌倒风险。

椅子已派上用场，可能有人会问，为什么不买液压升降的……？椅子的选择也很重要。

参考文献：

1. .Pawa S, Kwon RS, Fishman DS, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of ergonomics for prevention of endoscopy-related injury: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. Oct 2023;98(4):482-491. doi:10.1016/j.gie.2023.05.056