早期活动在重症患者肺康复中的作用

前言

吸重症是指患者由于肺内外因素，出现的肺通气功能障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，包括重症肺炎、呼吸机相关性肺炎（VAP）、COPD急性加重期（AECOPD）、肺血管栓塞等，相关疾病增加患者死亡率或延长住院时间¹。

肺康复是一种综合的干预措施，是基于对患者的全面评估，为患者量身定制的疗法，包括但不限于活动训练、教育和行为改变，旨在改善患者的生理和心理状况，并促进其长期改善健康的行为²，早期活动是康复过程中不可或缺的一部分。

01 早期活动是肺康复的重要部分

《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》¹提出，当患者不能进行主动运动时可采用被动运动，包括良肢位摆放、体位变化、关节活动度训练、被动排痰等。建议根据患者病情，早期应用电动起立床等进行平衡能力训练、床上各方向的翻身训练及卧位－坐位转换适应训练，以恢复平衡功能、促进痰液引流和预防压疮。当患者无意识障碍时，康复治疗以被动运动与辅助运动相结合的方式向主动运动为主的方式转变。

肺康复的目标包括：

1. 改善通气状况维护现存功能。

2.早日促进身体功能恢复。

3.预防并发症：

①严重的肌萎缩和肌无力。

②关节僵直、挛缩。

③内分泌系统改变。

④深静脉血栓(DVT)。

⑤肺炎控制和预防VAP发生。

早期活动治疗有利于痰液排出、改善通气状况、维护现存功能，进而控制肺部炎症和预防VAP¹。

02 早期活动带来临床获益

早期活动与呼吸运动协同改善患者的呼吸功能。肺部并发症，如术后肺部感染或肺不张，往往是由于功能残气量（FRC）降低所引起的。FRC的降低会影响肺部的正常通气和气体交换，增加患者术后并发症的风险，可能导致患者不适、住院时间延长和医疗费用增加。活动、保持直立姿势和呼吸练习可以防止FRC。研究显示，术后2小时接受离床活动和呼吸运动的患者SpO₂(平均差[MD]=2.5%；95%CI =0.4~4.6)和PaO₂(MD=1.40kPa95%CI=0.64 ~2.17)显著改善（图1）、FRC正常化、肺不张减少，患者出院时有更好的呼吸状态³。呼吸运动可以增强呼吸肌的力量，而早期活动可以提高肢体肌肉力量，两者结合可缩短撤机时间（MD-2.60;95%CI-4.76~-0.45）⁴。

图1：呼吸运动联合早期活动显著改善患者SpO₂和 PaO₂

早期活动可降低浅快呼吸指数评分（RSBI），减少拔管失败。胸部物理治疗（CPT） 包括吸气肌训练、分泌物清除、咳嗽功能训练和早期活动等，可以帮助患者减少气道分泌物的积累、预防肺塌陷、改善肺部顺应性和减少并发症。研究显示，与常规治疗组相比，CPT强化组患者的RSBI显著降低（121.5 vs 89.0，P=0.000），再插管率显著降低（15.8% vs 8.0%；P =0.01）⁵。

早期活动可改善ICU机械通气患者膈肌衰弱。一项研究评估了对ICU机械通气患者实施早期离床活动干预后膈肌功能的改善情况，结果显示，渐进性早期活动组和早期离床活动组患者吸气末膈肌厚度（DTei）、呼气末膈肌厚度（DTee）和膈肌增厚分数（DTF）均随干预时间延长逐渐上升⁶。（图2）

图2：早期活动改善DTei、DTee和DTF

总结

综上，早期活动对于重症呼吸疾病患者的肺康复具有不可替代的重要性，不仅能够促进患者的生理恢复，还能预防并发症。研究显示，早期活动联合呼吸训练可改善呼吸功能；包含早期活动的CPT有效降低RSBI，减少拔管失败；早期活动可改善 ICU 机械通气患者膈肌功能衰退。因此，建议医疗人员在制定肺康复计划时，将早期活动作为重要组成部分，以实现最佳的治疗效果和患者满意度。

随着对早期活动认识的不断深入，期待未来有更多的研究和实践，进一步优化肺康复策略，为患者带来更加全面和个体化的康复方案。

百特医学时空专注于为大家带来麻醉管理、临床营养、液体管理、肿瘤治疗、患者监测等多学术领域的新鲜资讯，关注我们哟~

参考文献：

1.中国康复医学会重症康复专业委员会呼吸重症康复学组等，中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J].中国老年保健医学,2018,16(5):3-11.

2.Spruit M A, Singh S J, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(8):e13-64.

3.vensson-Raskh A, Schandl AR, Ståhle A, Nygren-Bonnier M, Fagevik Olsén M. Mobilization Started Within 2 Hours After Abdominal Surgery Improves Peripheral and Arterial Oxygenation: A Single-Center Randomized Controlled Trial. Phys Ther. 2021 May 4;101(5):pzab094

4.Worraphan S, Thammata A, Chittawatanarat K, Saokaew S, Kengkla K, Prasannarong M. Effects of Inspiratory Muscle Training and Early Mobilization on Weaning of Mechanical Ventilation: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Nov;101(11):2002-2014.

5.Wang TH, Wu CP, Wang LY. Chest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care units. Clin Respir J. 2018 Nov;12(11):2613-2621. 

6.吴华炼,王小鹏,陈淼,陈俊希,陈红艳,王本金,权明桃.早期离床活动对重症监护病房机械通气患者膈肌功能的影响[J].中华危重病急救医学,2023,35(8):870-874.