临近结束时，护士说，用套吧……

上了年纪，人容易变得急躁。

中午急诊收上来一个“腹痛原因待查”的病人，女性，32岁（基层医院，不存在住院前让你病区去看病人的事情的，急诊说收哪儿就收哪儿，你迟疑就立马报告说你拒收病人）。门诊病历写着主诉腹痛2天。无发热。一个B超单报右下腹阑尾区异常回声，血常规白细胞总数8.56×10E9，中性粒百分比有89%，没贫血。入院体温没发烧，血压86/58mmHg，心率103次/分。放下病历夹，还是老老实实去问病史，病人戴着口罩，一副爱理不理的样子，问三句答一句的，在一旁的陪人，她丈夫，话还多一些，询问病情时，我还因为他说个不停，回过他一句“你媳妇生病，她自己不更清楚嘛？”。

整理一下自己收集到的信息：病人腹痛2天，是无外伤等明确诱因出现，脐周至剑突下隐痛，1天后变成下腹痛明显，伴肛门坠胀，便意频繁无腹泻，自觉发热，无畏寒。末次月经正常，再往前一个月正常。查体：全腹肌肉紧张，右下腹压痛明显，腰大肌，结肠充气等试验阳性。

初步判断：病程表现为典型的转移性右下腹疼痛，诊断急性阑尾炎，drgs要尽量少亏本，相关并发症得补充（我们这边drgs普通阑尾炎只给6k），给她加上：急性腹膜炎，感染性休克

初步交待病情和急诊手术的计划，病人家属接受，老油条的我麻溜开出术前急查医嘱，护士临近交接班，问能不能检查完了回来再输液，果断否定并拒绝（必须得给我开放静脉通道啊，这种病人，这种医疗环境下，必须的）……检查结果回来，crp 189，低钾，低钠，血淀粉酶正常，血hcg正常（老天开眼啊，低钾血症是属于“严重并发症”范畴的，我drg有机会不亏哦）。

套模板写病历打印病情告知书，手术同意书，再次详细告知手术风险，然后接着签授权委托书，病情知情同意书，血液传播疾病检测同意书，大额费用同意书（超100元检查，药品，器械等都算，要一一列出，一项一签名），自费项目知情同意书（要求同上，一项一签名），医患不收不送红包协议书，临床路径知情同意书……家属一边签字一边抱怨咋那么多签字，我说你别抱怨了，你就只签一份，也就10张左右，我一个病人就得做一次这事儿呢……

签完字，建议手术室，麻醉医生接人，两个老手配合，病人接上去10几分钟就麻好了。镜头进入腹腔，我了个去，满视野都是米汤样混浊的脓液，还带着像醪糟一样的粪渣，镜头往上转，好家伙，肝膈面都是脓苔，再看盆腔，子宫附件都泡在脓液里……

莫非判断有误，是个胃肠穿孔？不急，探清楚再说。检查了胃大弯至十二指肠，相对来说挺干净的，还是看右下腹，找阑尾，吸走大部分脓液后，右下腹一大坨大网膜，阑尾没主动现身，“分离粘连，顺着结肠带向下，找到阑尾……”（以前经历过手写病历，手术记录还要自己画图，挺好玩的，有人画得像写真，有人画得像毕加索，为啥手术记录描述都是一套一套的，因为手术操作本身就有规范的步骤呀）。

终于找到了，阑尾躲在大网膜粘连带和回盲部后方，和侧腹膜贴着，肿大，根部一个坏疽穿孔，蓝莓果酱一般的脓液还在涌出。想省钱是难了，装上超声刀（+1000耗材，自费，+1200能量平台使用费），分离系膜，圈套器根部结扎阑尾（又389元，自费）。都挺顺利的。阑尾搁一旁，3L等渗液把腹腔盆腔冲洗干净，取标本变成了难事，医院没标本袋了（据说因为领导嫌太贵，拒绝采购）

“小琴，你可给我出难题啊，这么粗的阑尾，没办法拖进trocar里面啊”我对一旁的器械护士说。

“我们反正是没有标本袋了，要不你剪个手套试试”小琴淡定的把器械摆放整齐，似乎其它事跟她无关。

“手套肯定不行啦”巡回护士看着屏幕，她叫卷卷（问过为啥叫这外号，她闺蜜说因为毛是卷的，可我平时手术室外见她明明是一头直发…）“——这阑尾，像根什么那么大，要不你把它剪碎了再取出来”卷卷一边开车，一边说，妇科做子宫肌瘤就是这么干的。

那哪行啊，妇科那是无菌的，我这爆浆的阑尾呢，必须拿东西套住完整取出来啊，脓液还得避免沾染腹壁切口。

“要不，咱用套呗”她脑子转的挺快，又给了主意，的确，也只能想到这个了。

“谁有，贡献一个出来呗！”器械护士口无遮拦（这样子问，能要得到吗？有也不能说有啊）“护长，你有没有？”她问自己护长，因为听说阑尾太粗拿不出来，手术室好几个闲着的都跑来看热闹。

“老娘只有环，没有套！”护士长老司机，硬怼。“去B超室拿啊，它们做妇科彩超不也用嘛，还免费的”，护长不愧是护长，对医院情况了解得比普通员工多。

很快，安全套拿来了，“哟，还玻尿酸的啊，前面还没嚢……”小琴一边把“标本袋”递过来，一边哔哔。“要不要我翻垃圾桶帮你看看牌子？”卷卷不失时机在旁边踩油门

咱还是得专心做手术，别说，这标本袋挺好用，口子自动撑开的，夹着阑尾很容易就放进去了，收拢袋口，顺着穿刺切口，带出，直接硬拔出来是不行的，稍微扩大了切口（除了皮肤要切，腹直肌鞘和腹膜都要切开一点），然后拉勾或者大弯钳牵拉扩张，标本袋顺利取出，优质乳胶没得说，根本不用担心破裂的问题。再次检查腹腔里没有出血，放置引流管，分层缝合取标本切口避免疝，手术结束。

离体阑尾量了一下，2.5cm宽，8cm长，里面好几颗羊粑粑样的粪粒。

术后补液，抗感染……常规操作。

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1，急腹症，普外科医生基本功，也考经验和做事的态度。本例症状典型，诊断不难，尽早开放静脉通道，在基层很重要（老百姓不至于说你只顾着开检查，不给病人用药）

2，drgs下，治病很被动，给病人治好病是我们的初衷，但单病种下，太多吐槽的东西，普通阑尾手术只给6千左右，疝也差不多，基本上就是做一个亏一个，亏的钱，医院是算到科室头上的，科室被扣钱，科主任不高兴，他不高兴，算劳务费就容易算错数………这个局，不知谁能破解，何时破解。

3，那个套，啥牌子？不记得去看了，外科医生和手术护士喜欢飙车，但绝大多数是台上过了最紧张环节之后的调侃，过嘴不过脑，一台手术结束后，都是各忙各的，要不是术后记录要写参与者的名字，可能连谁跟你搭台都不一定记得住，因为，更重要的，是手术能顺利完成，病人能顺利康复

4，祝所有的同行们端午安康！

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收假回来，病理结果回来了（据说是病理医生不够，医院数年前被取消病理诊断资格了……）

回到DRGs上面的事儿来，问了病案室，这种合并严重并发症的，医保给1万2，目前病人花费9458，再控一下治疗收费，应该不会亏本。

***再讨论一下，很多人在争论安全套是否无菌的问题，我特地去B超室找他们主任，询问了这个问题，现在阴超用的有2种套，一种叫“隔离透声膜”（为避嫌做广告，不显示医院用的品牌，叫“某氏某诺”，产品盒子明确标注是非无菌产品）。另外一种，就是我术中用的，叫“医用级别安全套”，是非市场销售的，去官方网站查了，有相应的解释：医用级别安全套是完全按照医用需求生产的，可以阻止细菌和病毒透过避孕套膜层，达到完全体液隔离效果的安全套，因此，从严格意义上讲，只要是按无菌流水线生产合格出厂的，且质量经得住标准医用检验的避孕套，都可以称作医用级别的避孕套，（本品牌）避孕套在生产工艺上，完全符合医用级别避孕套的标准。我觉得，这足够支持手术中所用“标本套”的无菌要求了。