抗NMDA受体脑炎：突发精神行为异常，不一定是精神疾病
病例信息
患者女，29岁，因疲乏、发热、语无伦次、心境不稳、针对负性体验及感觉的思维反刍、食欲下降、饮水少、睡眠不规律2周收入急性期精神科病房。此时尚无典型的精神病性症状。
患者11个月前产下二胎，曾被全科医生诊断为“产后抑郁”。本次起病时，患者正在哺乳，并持续服用舍曲林50mg/d。
1.精神科就诊
首次精神检查中，患者存在言语应答延迟，情感受限，烦躁，思维混乱，妄想思维，自知力差。临时诊断为精神病性抑郁，予奥氮平5mg qd+10mg qn。
入院第2天，患者病情恶化，自感整个人不知所措，如同“坐在世界各地的过山车上”；存在接触性离题，对外界不明显的刺激产生反应，导致持续性的祈祷。短期记忆受损。
入院第3天和第4天，患者病情继续恶化，开始出现幻视及命令性幻听，攻击并咬伤医生，伴言语贫乏及精神运动性迟滞。诊断修改为产后出现的精神病性障碍，肌注第一代抗精神病药珠氯噻醇100mg，以对抗急性精神病性症状及高度紊乱的行为。
患者肌酸激酶（CK）回报888μ/L（正常30-180），血压90/52mmHg，心率60bpm，体温34.7℃；拒饮拒食。鉴于患者的血容量状况持续恶化，入院第5天转入内科治疗。
2. 内科诊疗
入院第5天内科观察到患者存在持续性呼吸困难、CK升高及意识水平波动，给出了恶性综合征（NMS）的临时诊断。停用奥氮平。第6天，患者出现波动性的紧张症及反射亢进体征，治疗团队考虑诊断可能是5-羟色胺综合征（SS）而并非NMS。停用舍曲林，但症状仅有轻微改善。
第8天和第9天，患者仍表现激越，并存在间断性发热、面部麻木及警觉性的波动。此外，患者还出现了一次癫痫发作。临时诊断为非感染性脑炎，磁共振（MRI）未发现任何脑炎证据及腰椎穿刺禁忌证。
第10天，患者仍存在紧张症表现，如缄默、违拗及显著的精神运动性迟滞，有咬舌及持续凝视空中的表现，对声音及触摸无反应。未发生强直-阵挛发作。给予劳拉西泮1mg tid，以改善紧张症。
第11天，患者出现高热、心动过速、肌强直，但未观察到阵挛；再次出现癫痫发作，与前次类似，即刻给予劳拉西泮2mg后改善。心电图未发现任何癫痫或脑病的电生理学证据。腰穿回报葡萄糖3.6 mmol/L，蛋白质3.6 mmol/L，单纯疱疹病毒（HSV）-PCR阴性，管紧张素转换酶（ACE）<2.5 mmol/L。
第12天，考虑到患者神经系统症状复杂，且实验室及辅助检查未见显著异常，患者被转入神经科病房。
3. 神经科
综合考虑患者12天内的病情，包括停药后仍然存在的精神状态波动，发热，神经系统症状，以及MRI、脑电图、腰穿的阴性结果，神经科团队考虑脑炎可能性最大，继发于病毒、边缘叶、副肿瘤或自身免疫方面的病因。鉴于腰穿提示HSV-PCR阴性，ACE<2.5 mmol/L，病毒及副肿瘤病因可能性不大。
患者血清抗NMDA受体抗体回报阳性。且患者的盆腔超声及MRI提示右侧卵巢肿块，与囊性畸胎瘤表现一致。这些发现确认了抗NMDA受体脑炎的诊断。
图1 盆腔超声发现右侧卵巢肿物，符合囊性畸胎瘤表现
图2 盆腔MRI发现右侧卵巢肿物，符合囊性畸胎瘤表现
第15天，诊断抗NMDA受体脑炎，开始接受静脉免疫球蛋白（IVIG）治疗，疗程10天。患者症状即刻出现显著改观，时间、地点、人物定向力改善，可与他人恰当交流。
分析处理
该病临床表现以精神行为异常、癫痫发作、认知功能障碍、自主神经功能紊乱等为主。而其中以精神行为异常为首发症状的患者高75%，多选择精神科为首诊科室。然而，该病突出的精神行为症状常常导致临床医生思维局限、先入为主，误诊率极高。
对于抗NMDA受体脑炎精神科医生应提高警惕，实现该病的早期检出及有效管理，以降低患者死亡、收入ICU、复发、出现并发症及海马不可逆损害的风险。
总结与讨论
该例患者为年轻女性，首发症状类似产后出现的抑郁及精神病性障碍，随后诊疗中怀疑为恶性综合征及5-羟色胺综合征的可能，辗转多个科室后最终确诊为抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎。该个案报告于2022年1月发表在J Psychiatr Pract.上.
一、本个案强调了抗NMDA受体脑炎临床相的复杂性
症状：首发表现为前驱期症状，如发热、疲乏、注意力受损、睡眠紊乱及言语延迟；随后出现精神症状，包括激越、思维紊乱、妄想、幻听、幻视等；疾病的继续进展，以及锥体外系症状的出现。
诊断：考虑从产后抑郁到精神病性障碍，再到NMS和SS，最后确诊为抗NMDA受体脑炎。加上肤科、检验科及影像科，共有六个科室直接参与了患者的诊疗。
治疗：患者对IVIG、血浆置换、畸胎瘤切除、利妥昔单抗治疗反应良好，符合既往文献的记录。
二、抗NMDA受体脑炎所致精神行为症状的临床特点2
2007年，Dalmau等首次描述了抗NMDA受体脑炎——12名患者存在各种各样的神经及精神症状，脑脊液抗NMDA受体抗体阳性。此后，抗NMDA受体脑炎个案报告的数量超过了500例，并成为仅次于急性脱髓鞘性脑炎的第二常见的自身免疫性脑炎类型。
抗NMDA受体脑炎常见于45岁以下个体，女性发病率接近男性的4倍。约58%的抗NMDA受体脑炎患者同时或既往罹患肿瘤，通常为卵巢畸胎瘤。抗NMDA受体脑炎的高危因素包括既往罹患自身免疫性疾病及副肿瘤综合征，而临床表现差异很大，与其他精神疾病存在重叠，如继发于精神分裂症、物质使用、短暂妄想性障碍的精神病性发作。此外，抗NMDA受体脑炎的死亡率较高，部分个案报告中的死亡率达25%。因此，准确识别及及早治疗对于改善患者转归至关重要。
三、哪些临床特征可提示精神科医生早期筛查和识别抗NMDA受体脑炎？
1. 病程特点：抗NMDA受体脑炎精神行为症状多急性或亚急性起病。前驱期症状不典型，所以，临床工作中遇到急性或亚急性起病，有幻觉妄想综合征、紧张症、“流感样”前兆症、神经功能障碍、严重的自主神经功能紊乱等症状的患者，需要筛查抗NMDA受体脑炎。
2. 发病年龄和人群：抗NMDA受体脑炎可见于任何年龄阶段，但主要以青年人群为主，中位年龄在23岁。所以，对于儿童或者青年女性突发的精神行为异常，需要考虑抗NMDA受体脑炎的可能性。
3. 对精神科药物的反应：抗NMDA受体脑炎所致的精神行为症状即使使用了精神科药物，患者的精神行为症状仍会随着脑损伤的进展而逐渐加重，并逐渐出现睡眠紊乱、植物神经功能紊乱、癫痫发作等异常反应。所以，如果在临床上发现，药物疗效欠佳或药物治疗过程中病情突然恶化的急性精神异常患者，需要及时筛查抗NMDA受体脑炎。
四、2022版中国自身免疫性脑炎（AE）诊治专家共识治疗推荐3
AE治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。其中对癫痫症状的控制、精神症状的控制治疗推荐如下：
▲ AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮䓬类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯；
▲ 精神症状的控制可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。
