长在胆管背侧的胆囊（胆囊管后位汇合）
病例信息
患者男性，43岁，主因右上腹疼痛不适2小时余入院。患者于两小时前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈持续性绞痛，向右侧肩背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解，急诊行腹部彩超提示：胆囊多发结石，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大。遂急诊入院。既往史：胆囊结石病史多年，曾有胆绞痛发作病史。入院查体：急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛，Murphy氏征阳性。
入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作
处理分析
患者入院后急诊行MRCP检查提示：胆囊多发结石、胆囊颈部结石嵌顿，胆总管增宽（内未见结石），图像如下：
胆总管明显增粗，直径约1cm，胆管后方可见胆囊，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊内多发结石
胆囊周围未见明显渗出性病变，系因起病时间较短，炎症反应还不明显
三维重建可见胆囊肿大，胆囊管开口于胆总管后方，胰管无增粗
血常规、生化、感染性指标等均未见明显异常，急诊手术治疗。
手术方式：腹腔镜下胆囊切除术
手术在晚上进行，患者由于身份特殊，科室主任及前任主任亲自上台，术中所见：
仿佛是系膜胆囊，呈条状，胆囊内张力没有想象中那么高，所以没有减压，而是直接进行分离
看到胆囊淋巴结，游离胆囊动脉，电凝钩移行凝闭，将其向内侧扒开，看到了血管后方的胆囊壁，呈特殊的淡蓝色
将胆囊颈部游离后向右侧牵拉，将位于胆管后方的胆囊显露出来，胆囊管也就显露出庐山真面目来了，用弯钳推挤胆囊管内可能存在的结石，向胆囊颈部方向进行。胆囊管无增粗
胆囊切下后直接从剑突下切口拉出，可见胆囊内多发结石
术毕拍照，胆囊管汇入胆总管处清晰可见。
总结与讨论
1.在我科，急性胆囊炎的手术治疗已经成为常规，无论起病时间是否在72小时以内，抑或一周以内，一方面是因为技术水平的不断提高、医疗设备的更新换代；另一方面是因为生存的压力，现在很多医院都在不断放宽急性胆囊炎的手术指证，如果我们不做，病人都跑其他医院去了；
2.以往的观点认为，急性胆囊炎的手术治疗时机是起病后72小时内，此窗口期内急性炎症以渗出性病变为主，局部无致密性粘连，无新生毛细血管形成，术中分离比较容易，不易导致血管、胆管的损伤；超过72小时则列为手术相对禁忌症，但是随着大量临床实践的经验积累，国内外不少临床研究均表明，72小时以后的LC仍然很安全、而且可行，在手术并发症发生率、胆管损伤发生率、血管损伤发生率等方面均未明显增加；
3.起病超过一周的病例也可以安全完成经腹腔镜胆囊切除术，前提是术者要有丰富的胆囊切除术经验，术中有防止胆管损伤的意识，树立避免胆管损伤的观念；
4.开腹经验不丰富的医生不要迷信开腹，因为在肥胖、桶装胸等患者中，胆囊位置深在，开腹经验不足者开放手术没有明显优势，此时，明智的做法是请有丰富开腹经验的医生上台协助手术；
5.相信在临床工作中，大家都处理过急性胆囊炎发作的病人，有的经过解痉、镇痛等处理后腹痛缓解了，等待择期手术治疗，可是仍有少量患者保守治疗效果不佳，饱受疼痛折磨，此时，把急性胆囊炎当作急性阑尾炎一样对待，选择急诊手术未尝不可。既解除了患者痛苦，又收获了口碑，何乐而不为呢（此时需要兄弟科室麻醉科的大力协助了）。
