病例胆囊管与胆总管并行至十二指肠的急性胆囊炎一例手术治疗体会

病例信息

患者女性，58岁，农民，主因反复右上腹疼痛2月余、加重10天入院。

现病史：患者2月前开始无明显诱因出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，伴恶心，无呕吐，到当地县医院就诊，诊断为诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，经保守治疗后症状好转，医生建议保守治疗控制症状后再择期行手术治疗，但患者保守治疗效果欠佳，右上腹疼痛持续存在，给患者日常生活带来严重影响，为彻底解除病痛到我院就诊，门诊行MRCP检查示：胆囊病变：胆囊腺肌瘤病？肿瘤？腹膜炎；胆囊结石、胆囊管低位汇合，右侧胸腔积液，遂以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收住入院。

既往史、婚育史、个人史、月经史等均无特殊。

入院查体:生命体征平稳，一般状况良好，头颈、心肺查体未见明显异常。专科情况：皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛，Murphy氏征阳性，余腹软，未触及肿物。

辅助检查：MRCP：

胆囊壁周围组织水肿明显，似乎已经被网膜组织包裹，形成许多小的包裹性积液

到底是包裹性积液还是胆囊分隔呢？理论上来说，肿大的胆囊由于分隔可能会导致类似的影像表现

靠近肝总管的地方可见胆囊颈部结石嵌顿，胆总管无增粗

胆囊较长，但似乎已经没多大张力了，这可能跟胆汁被胆囊壁重吸收有关，还有，有没有看到胆囊管与胆总管之间那条细细的分割线呢？胆囊管、胆总管并行到胰腺

入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。

患者入院后我们进行了告知，尤其强调了腔镜手术中转开腹的可能性极大，患者及其家属表示理解，并表示只要能解除病痛，腔镜也好，开刀也好，都可以接受，并不是为了追求微创才来手术的。完善术前检查检验后安排手术治疗。

分析处理

虽然患者发病时间已经两月有余，病程中还有发热等并发症，炎症仍处于持续活动状态，我们评估了患者的全身状况后认为患者年纪轻、心肺功能好、凝血功能正常，可以耐受一期手术，手术方式首选腹腔镜胆囊切除术，备开腹胆囊切除术！完善相关检查后决定手术治疗！

术中见：胆囊完全被厚厚的大网膜包裹，术者将胆囊底部表面的大网膜分离一部分，显露胆囊壁，由于粘连重、分离困难，术中呼叫我，洗手上台后开始录像，以利术后分析。继续沿着胆囊壁周围进行游离，双手配合用力，将胆囊壁与大网膜分开一部分，剥哪哪出血，于是用超声刀将包裹胆囊的大网膜切断，显露出胆囊轮廓来！胆囊与肝脏间组织一团糟，完全找不到理想的分离层次，于是只得用超声刀小口慢咬，一点点推进，在靠近肝门部时采用钝锐结合的方法进行分离，由于完全看不清三胆关系，遇到管道时只能用吸引器钝性分离，差不多把肝总管误以为是胆囊管，好在没有贸然切断，继续分离，发现胆囊已经在不知不觉中被游离了下来（太危险），找到疑似胆囊管的组织，发现与肝总管有明显粘连，且仍然无法辨认三胆关系，只得将胆囊管一点一点剥离开来，结合术前磁共振检查，将胆囊管周围粘连分离，直到十二指肠上缘，再三确认该管为胆囊管后，靠近十二指肠上缘离断胆囊管，检查胆总管前方发现只剩下薄薄的一层胆管壁了，浆膜层已在不知不觉中被我分开了，为了防止可能发生的漏，用可吸收线间断缝合胆管前方组织，覆盖胆管前壁！术后常规放置引流！

附上几段手术视频：

此视频仅专业人士可见

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还不会剪辑视频，只能将就看了，视频都是2倍加速了得

患者术后恢复顺利，无胆漏等并发症发生，痊愈出院！术后病检：慢性胆囊炎、胆囊结石，局部肉芽肿性炎伴脓肿形成！

病理检查结果，未报肿瘤、腺肌症等

总结与讨论

关于胆囊结石胆囊炎的术前检查，其实已有相关指南或专家共识指出，应当在术前进行磁共振检查，了解胆管可能存在的变异，对术中所见、手术难度等均可以做到心中有数！但由于现在DRG控费的现实压力，很多患者并没有在术前常规做磁共振检查，这给手术带来了很多不确定性，我曾经见过一例B超报有胆囊结石慢性胆囊炎的病人，腹腔镜进去一看，根本没有胆囊，在十二指肠上缘见到一坨组织，误以为是胆囊，于是分离、切下后病检提示为淋巴结，这是纯纯的先天性胆囊缺如啊！当然，如果病人能够在门诊完成这些检查就很好了，7000左右的住院费用怎么用也够了！但是，老百姓也很聪明啊，他会告诉我说，医生，我要住院检查，门诊不能报销！所以我们能做的就是尽量劝说患者完善这些必要的检查（当医生一定要学会与患者谈判，或者叫沟通）！

遇到这样经久不愈的慢性胆囊炎，同时合并有明显的胆管变异，如果术前不做足功课，做好各种准备，术中会变得非常被动！遇到管道时没有办法与影像学相互印证，从而不能下决心到底该不该断遇到的管道！

超过一定时限（尤其是超过一周乃至更长时间的，比如本例两个多月的持续性炎症）的慢性胆囊炎急性发作的手术难度本就不小，容易发生血管及胆管的损伤出血更有着明显升高的中转开腹率！患者手术并发症明显增加，这也是医疗纠纷的高发领域！所以主刀医生一定要量力而行，不要盲目自信，术前把功课做足做好，完善必要的检查、复习相关的解剖、复习防止胆管损伤的技术要点与难点，术中才能做到心中有数！才不会导致灾难性后果！

当然，面对这样的急性胆囊炎，手术风险很大，权衡利弊得失后可以选择另一治疗方案，那就是更为安全、保险的经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD），辅以抗感染治疗，待胆囊周围炎症消退后再择期行二次手术治疗，我们曾采用过，效果也很好，也更安全，唯一不足的是治疗周期长，医疗花费增加，带管期间日常生活会受到很大影响，给日常起居带来诸多不便。但是如果患者全身情况差、不能耐受全麻大手术时，PTGBD应当作为治疗急性胆囊炎的首选治疗方案。