病例病例分享|慢性肾炎综合征诊断思路（病例版）

病例信息

患者男，43岁

主诉：血肌酐高10年，腰痛半月。

基本病史：10年前因“输尿管结石”就诊，发现血肌酐约140umol/L左右（未见报告），尿蛋白2+，伴镜下血尿，血压高（具体不详）。期间定期复查肾功能，血肌酐稳定在190umol/l，伴间断双下肢水肿。5月前查血肌酐235umol/L。半月前患者无明显诱因出现腰痛，5天前复查血肌酐(酶法):279.1μmol/L↑。病程中无脱发、光过敏、口腔溃疡、游走性关节痛、皮疹、雷诺现象等情况，无骨痛。

半月来，精神食欲睡眠可，大便正常，小便无明显减少，间断夜尿增多，平均4次/晚左右，体重变化不明显。

既往史：10年前诊断“输尿管结石”，曾行体外碎石2次，自诉仍有结石；痛风10余年，目前痛风发作5-6次/年，血尿酸波动在500-900umol/L，常年服用“双氯芬酸钠”控制关节痛；9年前测血压220/100mmHg左右，诉血压控制在140/80mmhg左右；既往诊断高脂血症、消化道出血、十二指肠炎。

查体：体温：36.3℃ 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压:145/94mmHg,神志清楚,心肺腹体检阴性。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。

总结与讨论

诊断：慢性肾脏病，4期  高血压肾损害？痛风性肾病？梗阻性肾病？ 慢性肾小球肾炎？高血压病 3级（极高危） 痛风 肾结石 消化道出血史

该患者发现血肌酐高10年，出现血尿，蛋白尿，高血压和水肿，病程超过三个月，因此符合慢性肾炎的特征，但需要进一步排除继发性肾脏疾病和遗传性肾脏疾病。故初步诊断为慢性肾炎综合征。

鉴别诊断：

1、高血压肾损害：此病尿蛋白定量常少于1－2g/24h，可伴少许红、白细胞及管型。随着病程的演进，肾功能逐渐减退，肾小管功能常先受累，如夜尿增多、低比重尿等。该患者高血压病史长，尿常规检查有蛋白，夜尿多，可予完善尿常规、尿蛋白定量、肾脏超声、眼底检查等以资鉴别。

2、痛风性肾病：该病多有反复发作的高尿酸血症、痛风，后出现肾功能损伤的表现多为肾小管间质损害表现，如夜尿增多、尿渗透压低、小分子蛋白尿等。该患者有长期痛风病史，且长期口服镇痛药（注意药物性肾损害），但查体无痛风结节，可予完善尿常规等，必要时予肾活检鉴别诊断。

3、梗阻性肾病：梗阻性肾病多有泌尿系统梗阻的病史，影像学提示肾或输尿管结石、肾盂积水、输尿管扩张甚至肾萎缩。该患者有泌尿系结石病史，可完善泌尿系超声及CT等检查以鉴别。

4、慢性肾小球肾炎：临床表现不同程度的肾炎综合征－蛋白尿、血尿、水肿、高血压。化验检查可有蛋白尿、血尿。血浆白蛋白常降低，血脂可升高，肾功能可有不同程度异常，小管功能有不同程度减退。必要时肾活检明确病理类型指导治疗。

此外，注意与慢性间质性肾病、乙肝相关性肾病、骨髓瘤性肾病、遗传性肾病、系统性红斑狼疮和过敏性紫癜相关性肾病等相鉴别。