一个有点“棘手”的病人
患者31岁 G2P0 19岁开始有性生活 有过3个性伴侣
未行HPV疫苗注射
主诉：同房后出血4年余
病史：4年前偶有同房后点滴出血，色鲜红。2023-10体检TCT：ASC-H,HPV16阴性、18阴性、其他高危型阴性。2023-11查HPV分型HPV53阳性； 2023-11-15行阴道镜检查+宫颈活检示：（宫颈6点）CIN3累及腺体。2023-12行宫颈锥形电切术，术后病理结果示（宫颈）其中（1-4、8-11点）高级别鳞状上皮内病变（CIN2-3）并累及腺体，烧灼缘未见病变；其余点慢性宫颈炎。免疫组化：P16+,Ki67（全层+）。
患者术后3个月复查
TCT: HSIL（高度鳞状上皮内病变） HPV 53型阳性
2024-03-27进一步行阴道镜检查，阴道镜所见：
总体评估：检查：不充分(III型转化区) 鳞柱交界：不可见
转化区类型：Ⅲ型
镜下所见：
外阴：未见异常
阴道：鳞状上皮成熟，阴道后穹隆至后壁上1/3见厚醋白，见细镶嵌；其余阴道壁见多发片状薄醋白；碘试验阴性（不着色）；
宫颈：原始鳞状上皮（成熟），宫颈中环7-9点明显充血，触血+，
宫颈中外环3-5点见斑片状稍厚醋白，见粗点状血管；宫颈外口狭小，无法暴露宫颈管；碘试验阴性（不着色）
拟诊结果：高度VAIN；HSIL
处理：多点活检，同时ECC；阴道组织病理检查
活检病理结果回报：
相关问题思考
① 为什么患者体检高危型HPV检测阴性 ，而HPV分型则查出53型？
我院高危型HPV检测总共包括14种：16型+18型+其他12种高危型（31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）。
②HPV53感染引起该患者宫颈、阴道壁多病灶的癌前病变。该患者有何高危因素？
1.19岁开始有性生活，有过3个性伴侣；
2.追问病史，患者2002年发现系统性红斑狼疮，既往曾予激素治疗。
③ 患者的第一次阴道检查：未发现阴道壁病灶，3个月后的第二次阴道镜检查却发现了阴道壁多发病变，是第一次阴道镜检查遗漏了，还是3个月后新发的病灶，究竟是哪种情况不得而知。但是再次提醒大家，阴道镜检查除了关注宫颈病变之外，外阴、阴道也应该进行相应的检查。
④ 这个病例有何特点，下一步应该如何防治？
该患者LEEP术后3个月，年轻有生育需求、免疫功能低下（合并SLE）伴宫颈、阴道多部位病变。
下一步该如何防治？
针对宫颈活检CIN2-3，个人建议进一步行宫颈锥形电切术。患者有生育要求，ECC未见明显异常，此次为第二次行宫颈锥形电切术，注意控制锥深。阴道壁病灶多发，面积较大，可分多次激光或者光动力治疗。另外，患者宫颈、阴道壁的病灶治疗也依赖于SLE病情的稳定，嘱咐患者风湿免疫科进一步随诊SLE。同时，建议该患者注射HPV疫苗。
第 80 期病例榜第 5 名
皎儿皎儿 推荐最后编辑于 2024-05-27 · 浏览 8.5 万
