在院内遇到急性房颤怎么处理？这份 2023 AHA 科学声明讲明白了！

导语—核心观点

• 「 3A 」急性房颤处理策略，强调了急性诱因的及时识别与处理、房颤心室率及节律的控制以及平衡出血风险的抗凝治疗。
•  β-受体阻滞剂在急性房颤心室率控制中占据重要地位。其中，艾司洛尔起效迅速、选择性高，与动脉弹性改善和短期死亡率降低相关，适用于急性房颤危重患者。

引言

我国对「急性房颤」的定义从 2006 年到 2021 年经历了一系列细致变化过程，起初主要包括两种情况：初发房颤以及阵发性房颤的发作期，或持续性房颤的加重期；后来则涵盖了房颤首次发作、阵发性房颤发作期，以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/或症状加重的情况。

在国际舞台上，2023 年《院内急性心房颤动发作：美国心脏协会的科学声明》（以下简称「2023 AHA 声明」引入了新的术语「急性房颤」，特指在急性监护或急性疾病期间检测到的房颤。这一新的定义不仅体现了国际医学界对于急性房颤病因认识的深化，也为我们提供了治疗和管理的新视角。本文旨在总结 2023 AHA 声明中关于急性房颤的病因、急性期治疗及长期管理等方面的新观点，以期为临床实践提供参考^[1]。

急性房颤病理基础与触发因素的概念模型

近年来，急性房颤的发病率呈上升趋势，尤其是在手术后的患者群体中。非心脏手术后，3% 至 16% 的患者会出现急性房颤；而在心脏手术后，如冠状动脉搭桥术中约 32% 的患者发生急性房颤。因此，不论手术类型，急性房颤均与不良临床结局紧密相关，住院时间更长、发病率更高、死亡率更高、医疗费用更高、以及与房颤复发等有关，值得临床医生高度重视。

关于急性房颤的病理机制，2023 AHA 声明提出了一个「急性房颤病理基础与触发因素的概念模型」（图1）。声明认为，急性房颤的病理基础与心房瘢痕、电生理或结构重塑有关，这些病理基础可能来自既往的心脏手术、胸部手术或已有的肺部疾病，还包括心包脂肪和肺静脉自律性。其触发因素则包括炎症、局部机械应激、氧化应激、电解质失衡和自主神经张力的变化。潜在诱因可能包括感染、心包积液、长病程、血流动力学改变、容量损失或超负荷、术中和术后并发症以及药物等。

 图 1 急性房颤病理基础与触发因素的概念模型

为了准确诊断急性房颤，需要多种检测方法。首先是体格检查，其次是连续心电图监测，尤其是急性房颤风险较高的患者可能受益于住院期间心电图监测强度的增加。此外，风险评分系统如 CHA₂DS₂VASc 评分、ATRIA 评分、HATCH 评分、POAF 评分等也是重要的辅助工具。同时， B 型利钠肽（BNP）升高等也与急性房颤风险有关，可能提供有价值的诊断信息。

急性房颤的「 3A 」管理策略：识别处理诱因+心室率/节律控制+抗凝治疗

2023 AHA 声明提出了一套急性房颤的「 3A 」管理策略，旨在通过综合性的方法来优化患者的治疗效果。这一策略包括三个核心要素：1A（Acute triggers）、2A（AF control）和 3A（Anti-Coagulation），每个部分都针对的是急性房颤管理的不同方面。

 1A - 识别和处理潜在诱因

在急性房颤的管理中，首要任务是识别和治疗潜在的触发因素，如炎症、触发源、氧化应激、电解质失衡和自主神经调节变化等。

2A - 心室率及节律控制

心室率和节律的控制是急性房颤管理中的重要环节，根据患者耐受性可产生不同的影响，治疗原则应根据患者的具体情况进行个体化选择。

（a）治疗原则

● 对于血流动力学不稳定的患者，应立即进行电复律，以恢复心脏的正常节律。

● 对于血流动力学稳定的患者，应根据患者的具体情况选择室率或节律控制策略流程。这需要根据患者的症状、体征、心电图表现以及基础疾病等因素进行综合考虑。

● 对于血流动力学稳定且无症状的患者，可以采用初始心率控制+延迟复律的「观望」方法。这种方法旨在通过观察患者的病情变化，来决定是否需要进行进一步的治疗。

（b）心室率控制

心室率控制是血流动力学稳定急性房颤治疗的基本措施。根据 2023 年中国房颤指南的建议，急性房颤发作时应评估诱因并紧急控制心室率，以减轻心脏负荷。

不同类型急性房颤的最佳心室率控制目标各异。初始心率 < 110 bpm是血流动力学稳定的患者或永久性房颤患者的合理目标；而在心脏手术后房颤的特定情况下，心率 < 100 bpm 的心率控制对无症状患者来说是合理的；对于左心室功能恶化、伴症状、心脏再同步治疗或诊断为心动过速介导的心肌病患者，静息心率 < 80 bpm 则是一个更严格的目标。

在药物选择方面，2023 AHA 声明总结了用于急性房颤治疗的心率控制药物（表1），并强调 β-受体阻滞剂在控制急性房颤心室率方面具有显著疗效。此外，艾司洛尔因其在改善动脉弹性和降低短期死亡率方面的作用，也被推荐用于急性房颤危重患者的治疗。

表 1 心室率控制药物的药理性质和使用剂量

（c）节律控制

约 2/3 的阵发性房颤可在房颤发作 48 小时内自行转复窦性心律。因此，2023 AHA 声明建议急性房颤节律控制采用「等待和观察」策略。然而，在某些情况下，如血流动力学不稳定时，可能需要采用电复律或抗心律失常药物等治疗方法来恢复窦性心律。

3A - 平衡出血风险的抗凝治疗

在急性房颤的管理中，抗凝治疗是不可或缺的一部分，同时需要权衡患者的出血风险与血栓栓塞风险。一般来说，在无抗凝禁忌症和重大出血风险的情况下，以男性患者 CHA₂DS₂-VASc 评分 ≥ 2 分，女性 CHA₂DS₂-VASc 评分 ≥ 3 分作为开始抗凝治疗的公认标准。

急性房颤的「 2A+2M 」长期管理原则

心脏手术急性房颤患者的 5 年房颤复发率为 32%~76%，这一数据凸显了长期管理的重要性。为此，2023 AHA 声明提出了「 2A+2M 」的长期管理原则。其中，「 2A 」指的是房颤的室率/节律控制 AF rate/rhythm management） 和抗凝治疗（Anti-coagulation）。而「 2M 」则强调心率监测（Monitoring of heart rhythm）和改善生活方式与危险因素（Modification of lifestyle and risk factors），通过定期的心电监测，及时发现并处理房颤的复发；同时指导患者调整生活方式，减少危险因素，降低复发风险。

特定人群的急性房颤管理注意事项

2023 AHA 声明针对特定人群的急性房颤列出了如下管理注意事项：

● 急诊环境：对于血流动力学不稳定的急性房颤患者，可立即进行直流电复律以恢复心脏正常节律。

● 危重患者：若血流动力学不稳定应立即进行直流电复律。与地尔硫卓相比，美托洛尔可提供更好的心率控制；使用艾司洛尔控制心率，可以改善动脉弹性和降低短期死亡率。在抗凝策略上，应结合多个风险评分进行个体化制定。

● 合并甲亢：应通过 β-受体阻滞剂控制心率，同时考虑抗凝治疗。

● 非心脏手术：非心脏手术后出现的房颤，应重视触发因素，并采用心室率控制策略。

● 心脏手术：心脏手术后房颤的预防，首选 β-受体阻滞剂和胺碘酮。

专家点评 

小结

2023 AHA 声明不仅规范了急性房颤的管理策略，更强调了 β-受体阻滞剂在「 3A 」急性处理策略中心室率控制方面的核心地位。期待其能推动临床急性房颤的标准化诊疗管理能力建设，确保患者接受规范化治疗，从而有效改善患者预后。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

本文合作专家：俞海峰教授，滕琰教授，于江波教授

参考文献

1. Chyou, J. Y. et al. Atrial Fibrillation Occurring During Acute Hospitalization: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 147, e676–e698 (2023).

2. HindricksG,PotparaT,DagresN,etal.EurHeartJ.2021;42(5):373-498.

3. JoglarJA,ChungMK,ArmbrusterAL,etal.Circulation.2024;149(1):e1-e156.

4. 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2023;51(6):572-618.

5. Ozierański K, Kapłon-Cieślicka A, Balsam P, et al. Pol Arch Intern Med. 2018;128(11):649-657.

6. Xu T, Huang Y, Zhou H, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):135.

7. The Journal of Emergency Medicine, Vol. -, No. -, pp. 1–11, 2019

8. 爱络 盐酸艾司洛尔注射液说明书

9. 中华医学会心电生理和起搏分会.中华心律失常学杂志, 2022, 26(1):15-88.