ISN、ASN、ERA联合声明：倡导WHO将肾脏病纳入全球公共卫生议程（附全文）

世界肾脏病学会（ISN）、美国肾脏病学会（ASN）和欧洲肾脏病学会（ERA）于2024年4月3日在Nature Reviews Nephrology联合发表一项具有里程碑意义的国际共识《慢性肾脏疾病与全球公共卫生议程：一项国际共识》，该共识回顾了肾脏病的全球负担与管理现状，强调减轻全球肾脏病负担的关键政策、倡导和实施需求，提出WHO将肾脏病纳入全球公共卫生议程的必要性。本文对该国际共识声明进行总结和翻译。

2015年，联合国制定可持续发展目标（Sustainable Development Goals，SDGs），旨在消除贫困、不平等，保护地球并确保人人享有健康生活的权利。一个重要的健康相关目标是到 2030 年将非传染性疾病 (non-communicable disease，NCD) 相关死亡率降低三分之一。世界卫生组织将心脏病、中风、癌症、糖尿病和慢性肺病列为导致过早死亡和残疾的五种主要非传染性疾病。值得注意的是，该列表中没有肾脏疾病，无论是急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）还是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）。AKI 会增加 CKD 的风险，反之亦然。此外，肾脏病通常与缺血性心脏病、中风和外周血管疾病、糖尿病和癌症等主要非传染性疾病同时发生，并增加其风险。

据估计，全世界约有8.5亿人患有肾脏病，全球患病率＞10%，大多数生活在低收入和中低收入国家（LICs和LMICs），其中很大一部分人缺乏肾脏病的诊断、预防或治疗。在资源匮乏、初级保健基础设施薄弱的环境中，多达90%的患者未意识到自己患有这种疾病，因此未寻求治疗。CKD负担增长最快的集中在高收入国家以外，几乎1/3的CKD患者生活在中国和印度。人口老龄化和人口增长将导致未来几十年LICs和LMICs慢性肾脏病患病率大幅增加。与心血管疾病、卒中和呼吸道疾病相比，CKD的死亡率正在上升。目前，肾脏病位居全球快速增长死因的第三位，也是唯一一个死亡率持续上升的NCD。预计到2040年，CKD将成为全球第五大死因。

此外，环境、人口老龄化、CKD危险因素（高血压、肥胖、糖尿病及糖尿病前期）等均增加CKD风险。上述因素与WHO确定的NCD相关危险因素略有重叠，但许多危险因素仍然未受到重视。WHO为解决NCD提出多项干预措施，如通过改善生活方式以降低糖尿病、高血压的患病率。然而，肾小球肾炎、感染、营养不良、环境应激和其他毒素、污染、气候变化都是AKI和CKD的主要原因，且上述因素都没有纳入当前的NCD清单。

CKD的发生危险因素与WHO认定的非传染性疾病相关危险因素

若要达到2015年联合国制定的SDGs，那么将肾脏病纳入WHO的全球公共卫生议程势在必行。基于上述原因，世界肾脏病学会（ISN）、美国肾脏病学会（ASN）和欧洲肾脏病学会（ERA）于2024年4月3日在Nature Reviews Nephrology联合发表了一项具有里程碑意义的国际共识《慢性肾脏疾病与全球公共卫生议程：一项国际共识》，该共识回顾了肾脏病的全球负担与管理现状，强调减轻全球肾脏病负担的关键政策、倡导和实施需求，提出WHO将肾脏病纳入全球公共卫生议程的必要性。本文对此进行总结，分为三大部分：即肾脏病的负担、世界卫生组织认定CKD是NCD相关早期死亡的主要驱动因素的影响以及发展以患者为中心的可持续肾脏护理服务以实现可持续发展目标路径。

1. 肾脏病的负担

过早死亡：

CKD与世界卫生组织认定的导致过早死亡的NCDs——心脏病、卒中、癌症、糖尿病和慢性肺病——有几个相同的危险因素，但包括AKI在内的其他几个主要原因也导致全球肾脏病负担不断增加。因此，仅解决世界卫生组织认定的NCDs将不足以减轻慢性肾脏病不断增长的负面影响。

残疾：

从1990年到2019年，全球年龄标准化伤残调整寿命年（DALY）率急剧下降。世界卫生组织认定的主要NCDs，如缺血性心脏病和卒中的年龄标准化DALY率分别下降28%和35%。相比之下，过去30年CKD的年龄标准化DALY率则增加6%，导致CKD从全球致残的第29位上升到第18位。仅在2017年，CKD产生3600万个DALYs。目前的人口结构变化趋势和肾脏疾病危险因素的增加意味着，如果不采取紧急行动，CKD将继续在全球死亡和残疾原因的排行榜中上升。2040年，肾脏病预计将导致5200万寿命损失年，从第16位(2016年)升至第5位，超过了世卫组织列出的导致早期死亡的其他主要非传染性疾病因素，如糖尿病。到2040年，CKD预计将占寿命损失年的5%。

预计2040年CKD导致的寿命损失年

生活质量下降：

一项针对近20万患者的荟萃分析显示，CKD降低生活质量，特别是对于那些接受透析治疗的患者，其健康状况调查问卷（SF-36）得分为36分（满分为100分）。即使在未接受肾脏替代治疗（即透析或移植）的患者中，较多患者也报告较高的症状负担。至少有45%的患者报告疲劳、行动不便、骨骼和/或关节疼痛、嗜睡、失眠和/或睡眠质量差、焦虑、疼痛、性功能障碍、肌肉痉挛、胃肠不适、呼吸困难、瘙痒、胃灼热或水肿。

心理健康：家庭中有CKD患者会对照顾者的心理健康产生不良影响，其中30-50%的人报告有焦虑或抑郁症状。

政府和医疗系统的成本提高：

2016年，仅有19%的国家完全由公共资金提供肾脏护理。在美国，肾衰竭成年患者可使用医保，2020年不到1%的医保获益者患肾功能衰竭，其肾衰竭支出超过500亿美元，占医保支出的6%以上。美国政府每年为CKD患者的支付费用超过854亿美元，占医保服务费用的23.5%。同样，英国国民医保服务的CKD护理预算中有一半花在了肾衰竭患者身上。此外，考虑到CKD的患病率增加和CKD患者的复杂性，CKD护理的成本正在上升。美国对CKD患者的支出增速比一般人口甚至糖尿病或心力衰竭患者的支出增速更快。一项来自加拿大的大型一般人群研究发现，肾病患者的合并症疾病负担、药物数量、死亡率以及需要长期护理的需求最高。在欧洲，CKD的年度医疗成本估计比癌症或糖尿病更高。

由于生产力下降，个人和家庭的成本提高：

在个人层面上，肾脏护理的成本较高。在LICs和LMICs，主要由个人承担医疗费用的负担。只有13%的LIC和19%的LMIC覆盖成人肾脏替代治疗（KRT）的费用。世界银行的一份报告指出，在所有疾病群体中，CKD是导致全球发展中国家医疗支出中人数最多的（每年在LICs和LMICS中有1.88亿人）。在美国，公共医疗保险未覆盖较为年轻的成年CKD患者，除非患者拥有私人医疗保险，否则他们将面临巨额的自费费用。此外，在美国超过75%开始透析治疗的患者没有工作。照顾者也面临同样的失去收入的机会，而国家的税收收入也减少了。随着患病率的增加，提供肾脏护理的整体成本可能会上升。

2. 世卫组织认定慢性肾脏病是非传染性疾病相关早期死亡的主要驱动因素所产生的影响

WHO的优先考虑将有助于⑴提高人们对护理的意识和需求,⑵制定并实施指南和标准,⑶改善当地适合的监测和监测机制的实施,⑷促进国际合作以了解疾病负担并制定基于证据的预防方法，并更,⑸有效地分配资源。除了加强预防和控制肾脏疾病的努力外，优先考虑还将,⑹促进对新疗法的投资：

ISN、ASN、ERA以及全球肾脏病学界共同呼吁将肾脏健康纳入全球卫生议程的核心部分。一个至关重要的一步是WHO正式认定肾脏疾病是早期死亡的主要NCD驱动因素。将CKD列为WHO在全球卫生议程中的优先事项将会产生极其积极的影响，将有助于提高人们对CKD护理的意识和需求。

WHO可以帮助更多国家开展CKD筛查。历史上反对CKD筛查的主要论点之一是缺乏延缓疾病进展的有效疗法，但这一情况在过去5年发生巨大变化。钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂、内皮素受体拮抗剂、选择性盐皮质激素受体拮抗剂和新型肾小球肾炎靶向疗法等新型治疗药物的出现意味着对疾病的早期识别可以转化为对健康的大幅改善。例如，一项Meta分析表明，在合并和未合并糖尿病的CKD患者中，使用SGLT-2i可以使CKD进展风险降低37%。但是目前，在全球范围内，CKD的筛查率较低，许多患者并不了解自己患有肾脏病，从而无法改善最终预后。

此外，优先考虑肾脏病还将促进肾脏病登记数据的发展。准确的登记数据对了解趋势和危险因素以及制定具有成本效益和公平性的资源分配至关重要。更多关注肾脏健康和疾病也将转化为政府、私营部门和研究资助者的增加投资，从而推动创新和新疗法的发展。尽管各国政府在资助肾脏替代治疗方面花费较多的金额，但在这些领域并没有优先考虑创新。专业学会一直在努力填补这一差距，并取得成果。由国际肾脏学会、亚太肾脏学会、法雷尔家族基金会和乔治全球健康研究所共同资助，并推动低成本透析机原型的开发。美国的Kidney X项目是一个公私合作的项目，已经筹集了数千万美元来促进透析护理的创新，包括一个人工肾脏奖。异种移植也在近年来取得了突破性进展，未来可能会缓解因肾源不足带来的不必要的死亡。专注于预防肾脏病发展和进展的新疗法将带来重大的健康和社会经济效益。

3. 发展以患者为中心的可持续肾脏医疗服务以实现可持续发展目标的路径，主要包括以下要求

改善获得医疗服务的途径，将肾脏医疗服务纳入医院和社区医疗机构的常规初级保健服务；

分阶段理解和应对肾脏疾病，重点关注特定地区的危险因素、合并症情况；

在NCD列表下，专业与非专业工作者可以对糖尿病的管理干预措施中加入肾脏病的预防与管理方案；

采用技术解决方案，如数字化平台和床旁检测，以促进在整个护理过程中提供合适的干预措施；

通过将初级预防保健与专科护理相结合，发展可持续的护理路径；

承诺让患者和家庭成员参与计划和提供服务；

实施以社区为基础的干预措施，以提高对预防保健的需求。

我们呼吁全球医学界应解决以下紧急的公共卫生需求，以满足那些患有肾脏病风险的人的需求，总结8条建议如下

01

提高医疗保健服务的可及性：许多CKD患者无法获得适当的诊断和治疗(包括预防)服务，特别是在低收入和中低收入国家。同样，每年有100万潜在可逆性AKI患者因无法获得包括透析在内的及时治疗而死亡。必须通过增加可负担和可获得的保健服务来解决这些差距。

02

更好的预防：需要更有效的策略来预防CKD和AKI的发展。需要通过使用多学科方法进行适当设计的研究，结合研究人群及其局限性来解读结果，并考虑其对社区和公共卫生的影响，从而更好地了解肾脏病的危险因素，尤其是在低收入国家和中等收入国家。在最近的一份白皮书中，国际肾脏学会工作组建议各国在制定CKD病例发现和管理计划之前应考虑的要点，并提出了一个循证的、资源敏感的框架，可以根据当地情况进行调整。 

03

开发、测试和推广新型平衡的医疗模式: 实施负担得起、可扩展和可持续的医疗模式需要与利益攸关方社区共同发展。平衡的模式还应概述在加强初级卫生保健服务的总体背景下规划治疗和护理的系统而灵活的方法。在资源匮乏的环境中，这种方法可能包括结合医师和非医师医护人员以适合当地的方式分担任务，用于诊断和随访治疗(通过数字移动技术和使用临床决策支持系统并进行区域监督)，利用在线平台提供能力培训和促进监督，以及利用同行进行质量保证。应认识到此类方法的潜在风险，并通过实施确保公平提供安全、有效和高质量护理的政策来解决这些风险。在资源丰富的环境中，需要在各级卫生保健中细化护理提供，在覆盖面和专业化程度方面增加更多的服务。

04

加强意识和教育：许多CKD的患者没有意识到自己患有这种疾病，还有更多的人没有意识到他们可以采取哪些步骤来减缓疾病的进展。同样，大部分初级医疗保健社区没有充分意识到早期CKD的不良后果。需要开展更广泛的认识和教育活动来帮助人们帮助理解早期诊断和管理CKD的重要性。 

05

解决肾脏健康的社会决定因素：由于肾脏病对贫困和边缘化社区的影响较大，解决健康的社会决定因素，如贫困、住房条件差以及缺乏获得健康食品和清洁水的机会，对于解决肾脏病的负担至关重要。

06

增加研发资金: 需要更多资金来支持开发肾脏病的新疗法和疗法，并增进世界不同地区对这些疾病及其根本原因的了解。 

07

国际合作与协调：为促进肾脏病预防、早期检测和管理的有效政策和计划的发展和实施，以及分享知识和最佳实践，需要国际合作与协调。 

08

更多地参与患者社区：患者社区有意义地参与到卫生政策制定和医疗服务的计划、提供以及质量保证和评估的情况已逐渐增多。需要更多地与患者社区接触，以确保政策和规划有效满足肾脏病患者的需求和优先事项。患者社区参与形式可以从咨询和合作到领导。

总结

2015 年联合国可持续发展目标 3.4 旨在到 2030 年将非传染性疾病导致的过早死亡率减少三分之一。为了实现这一目标，世界卫生组织已认定癌症、心脏病、中风、慢性肺病和糖尿病是早期死亡的主要非传染性疾病驱动因素。如果未能将肾脏病纳入该倡议，就会错过解决导致过早死亡和可预防死亡的主要原因的机会。 不断变化的人口动态和不断变化的风险累积意味着，全球肾脏病负担将不断增加，到 2040 年将成为第五大常见非传染性疾病死亡驱动因素。肾脏病会增加死亡、发病和残疾的风险，降低生活质量，并产生深远的个人和卫生系统层面的经济后果，以及可怕的环境影响。认识到肾脏病是非传染性疾病相关死亡率的主要驱动因素，将转化为全球共同的努力，以尽量减少肾脏病的负担，并挽救生命。

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