“新四联”的用药秩序和用法用量？国家心力衰竭指南来了！

近6年来，心力衰竭（心衰）的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家，根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，并参考最新国外心衰指南，在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。

一、心衰分类是选择治疗药物的基础

射血分数（EF）正常值：55%~65%。

根据左心室射血分数（LVEF），慢性心衰分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF。

射血分数可通过超声心动图来测量。

正常人静息状态下LVEF不小于50%，“新四联”和“金三角”方案适用于HFrEF的治疗。

二、2024年版指南推荐“新四联”治疗方案

1、慢性HFrEF患者“金三角”治疗方案

ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

2、慢性HFrEF患者“新四联”治疗方案

ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）。

3、“新四联”疗法可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。

温馨提示：

1、与ACEI（依那普利）比较，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险16%，心血管死亡风险20%，心衰住院风险21%。

2、在“金三角”治疗基础上，加用SGLT2i（达格列净）治疗，可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险17%，心血管死亡风险18%，首次心衰恶化风险30%。

3、SGLT2i对心脏的保护作用与患者有无糖尿病无关。

可能机制：

SGLT2i不仅有降压、降尿酸作用，而且可以通过增加酮体的生成改善心衰患者的心脏能量供应。

三、“新四联”治疗方案的用药顺序

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐的慢性HFrEF患者的治疗流程见下图。

《国家心力衰竭指南2023》明确指出：

1、慢性HFrEF患者，在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物。

2、若患者不耐受同时启动 “新四联”药物，可选择1~2种药物先启动，然后在4~6周内序贯启动其他药物。

四、“新四联”常用药物的推荐使用剂量

1、ARNI/ACEI/ARB

推荐在HFrEF患者中应用 ARNI或ACEI或ARB抑制肾素-血管紧张素系统，以降低心衰的发病率和死亡率。

对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI降低心衰的发病率及死亡率。

对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰发病率及死亡率

注意：

• ARNI的代表药物为沙库巴曲缬沙坦。

• 不同种类ACEI药物效果类似。

• 具有循证医学证据的ARB药物包括坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。

• 不能耐受ARNI或ACEI的患者，选用ARB。

2、β受体阻滞剂

无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的HFrEF患者中，长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。

适应证：

对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受。

禁忌证：

心原性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（AVB）但未植入心脏起搏器、心率＜50 次/min、低血压（收缩压＜90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。

应用方法：

即使患者症状轻微或经其他疗法已获改善，β受体阻滞剂均应尽早应用。NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定并且停用静脉利尿剂和正性肌力药后使用。

因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。

使静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。

酒石酸美托洛尔：

为方便滴定，初始考虑使用酒石酸美托洛尔，剂量稳定后建议更换为表中前3种药物（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）之一。

3、SGLT2i

有症状的 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。

适应证：有症状的HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。

禁忌证：

①有已知药物过敏史或不良反应，

②妊娠和哺乳期妇女，

③eGFR＜20

（恩格列净）或25 ml·min-1 ·1.73 n-1 （达格列净），

④低血压。

应用方法：临床试验中，达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为10mg，1次/d。对于收缩压＜100 mmHg的患者起始剂量可为2.5~5 mg。在开始治疗后定期检查和监测肾功能、血糖和体液平衡，特别是高龄、体弱及糖尿病患者。对具有代谢性酸中毒症状与体征的患者，无论患者血糖水平如何，均需评估是否存在酮症酸中毒。

国家药品监督管理局已批准达格列净和恩格列净用于2型糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病的治疗。

4、MRA

依普利酮对醛固酮受体具有较高的选择性，较少出现男性乳房发育和阴道出血等不良反应。

适应证：对有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受。

禁忌证：①肌酐＞221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ，②血钾＞5.0 mmol/L， ③妊娠妇女。

使用MRA治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。