积极预防与筛查糖网——基层医生的重要责任

笔者曾经遇到一位慢病患者印象深刻：男，还很年轻，35岁，独身，没有结婚，父母都是糖尿病患者，他高中毕业没有考上大学，就在家里帮助做生意的哥哥打理小店，喜欢吃甜食喝可乐。结果一天突然一个眼睛视力出问题，看外面闪光一片，父亲带他去看眼科，才知道患了糖尿病眼病，视网膜脱离需要立即手术。术后2个月单眼视力勉强恢复光感，但是仍然没有重视治疗糖尿病，依然继续帮助哥哥看店。半年后这个眼睛完全失明，靠一个眼睛维持工作。偶然小区来义诊服务，查血糖，随机血糖高于15mmol/L, 医生嘱咐赶快打胰岛素，不然会得心脏病，肾衰尿毒症。病人的妈妈很着急，马上来医院门诊希望开始胰岛素治疗。但是病人想不通，感觉虽然检查血糖高，视力一个眼睛不行，但是没有什么明显不好啊，打针太麻烦了，马上拒绝了，只是答应口服药物治疗，开始格列美脲和二甲双胍治疗。但是病情没有明显好转，另外一个眼睛又出问题了，而且到医院看，医生说需要激光治疗，但是不能保证恢复视力。病人很悲观，第二天就自杀了……

病人的母亲非常伤心，第二天来找我谈儿子的情况，不能理解他为什么不好好治疗，为什么会去自杀？我突然悟道，一个人，原来眼睛好好的，生活好好的，现在，先是一个眼睛不行了，现在面临两个眼睛都不行了，这下半辈子需要在黑暗中摸索是多么可怕的事情啊！如果他一个眼睛出问题的时候，确诊糖尿病合并视网膜病变（简称：糖网，下同）就有医生，细心的慢慢的把问题说明白，让他非常重视起来，认真接受规范治疗，实现血糖达标，他还会出后面这一件件的事情吗？真是令人痛心疾首啊！！！

我们作为全科医生，防治糖尿病视网膜病变应该做些什么呢？

首先，需要反复宣传，纠正以下误区：

误区一：血糖控制好就不会出现糖网。

实际，相关学术研究发现，糖尿病病程与糖网的发生息息相关。就是说，控制好血糖并不是一定不会出现糖网，只是出现的时间可能会晚，出现的程度可能会轻。但随着糖尿病病程的延长，患者仍有可能发生糖网。因此，即便控制好血糖，也要定期进行眼科检查，起码一年需要请眼科医生做专业眼底筛查。

误区二：没有出现视力下降，说明没有发生糖网。

因为糖网发病较隐匿，很多糖尿病患者早期并不会出现糖网典型症状，但一旦出现视力模糊，往往糖网已处于中晚期。但是需要明白，患者早期很可能察觉不到眼底病变，并不代表医生观察不到，反而通过专业的仪器设备，以及医生专业的诊断，完全可以提早发现病变并进行及时进行专科干预来遏制糖网病情发展。

误区三：随着年龄的增加，出现视力下降是正常情况，没必要进行糖网筛查。

2型糖尿病好发于中老年群体，患者视力下降的背后很可能已然暗藏祸患，需要高度警惕糖网的发生；现在有很多中老年人认为，视力下降可能就是因为老化了，得了白内障，早期不用做手术，等到长“成熟”再去做手术更好。实际上，是糖网在作孽，只是病人自己不知道。

误区四：发现糖网眼底出血，再治疗也来得及

要悟道，实际一旦糖尿病病人发现视力明显下降，眼底出血了，才着急到医院检查，就已经错过了糖网最佳逆转时期。所以糖网最好的防治时机是早期，是最轻的时候，如果给与高度重视，实现血糖严格达标，就有可能完全逆转糖网的病情；只是这个重要知识点很少人注意，而且从政策方面目前也缺乏实际的支持！

因此，防治糖网最好的阵地，在基层内分泌科，在全科，而不是在眼科！基层这里才是糖网患者的健康“前哨”，也是诊疗疾病的第一道“窗口”，只有做好疾病预警能最大程度减少糖网的发生发展。首先特别对于全科医生而言，要加强提升早期筛查、及时转诊意识。糖网的临床指南和专家共识一致强调，2型糖尿病在刚刚确诊之时，就应进行糖网筛查。1型糖尿病和妊娠期糖尿病也同样要按指南规定的时间定期检查眼底。另外，作为内分泌科医生，通过眼底照相后，要对患者进行大致的判断和分层，要给出符合患者情况的后续检查的明确指引：是定期复查，还是转诊到眼科医生处或上级医院进行进一步检查。上下各级医生团结协作，才有可能有效遏制糖网的发生发展更好地为糖尿病患者提供规范服务，积极预防各种恶性事件的发生！

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(11): 1026-1042.

[2] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(6): 484-494.