病例肠梗阻行肠镜检查指征与操作技巧

患者中年男性，肠梗阻入院，影像提示小肠、回盲部炎，为明确病因，进行胃肠镜检查，胃镜未见异常，肠镜如视频所见回盲瓣散在结节样隆起，间歇见少许脓样分泌物，回盲瓣口狭窄，肠镜反复尝试无法进入，换胃镜尝试同样无法进入，真想球囊扩张，镜去探个究竟😃😃，从内镜下看不排除肠结核、淋巴瘤的可能性，取病检6块并抗酸染色。

此视频仅专业人士可见

去登录

摘要 

肠梗阻作为普外科主要急腹症之一，目前治疗虽然有了很大的进步，但仍然是医生在处理中感到棘手的问题，关键在于明确梗阻原因、治疗方式的确定及手术时机的选择。 随着技术及设备的进步，肠镜检查从肠梗阻时的禁忌证到目前已经越来越多地应用于肠梗阻地诊断和治疗，成为判断病情、指导和实施治疗的重要手段。 但肠梗阻病人的急诊肠镜检查有其特殊性，不同于择期肠镜检查，从检查前的肠道准备（如不能服用泻剂，并要尽可能地做到简单和有效），到梗阻病人的肠镜检查操作，应根据其梗阻原因和梗阻位置的不同，所采取肠镜检查的方案和技巧也各有不同。

肠梗阻是最为常见的外科急症之一。由于引起梗阻的原因不同，起病后病程进展快慢不一，而且病理生理变化复杂，临床表现及治疗后转归也多变。因此，其诊断和治疗及手术时机均较难掌握，是临床工作中容易出现诊疗差错及纠纷的疾病。在所有的诊疗方案中，既往曾把肠梗阻作为肠镜检查的禁忌证。时至今日，肠镜作为最直观的检查手段，不仅可用于诊断，同时又能担负起部分治疗作用，已被广大临床医师所接受。但由于国内许多医生对梗阻情况下肠镜检查的适应证及技术的不够了解，因此，应用比例仍然不高，有必要进行讨论。

1  急诊肠镜检查的指征

肠梗阻病人根据梗阻部位的不同，分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结直肠梗阻。既往认为结肠镜仅适用于结直肠梗阻，但是对于部分小肠梗阻，肠镜也可以成为明确诊断，排除远端肠道特别是大肠病变的方法之一。虽然2017年世界急诊外科学会（WSES）对于粘连性小肠梗阻病人，肠镜检查不作为推荐的检查方法，笔者认为，对于需要手术治疗的小肠梗阻病人，如果情况允许，术前应尽可能行肠镜检查，而术中探查大肠通常比较困难。实施肠镜检查前判断梗阻类型和梗阻部位尤为重要，目前最为普遍采用的方法是腹部立位片和腹部CT检查。腹部立位片可大体判断梗阻部位，还能提供有无肠穿孔的信息，CT检查能够提供更多的关于梗阻的信息。此外，需要重视腹部的体格检查，对有腹膜炎体征的病人，即使影像学未提示穿孔，也应尽量避免肠镜检查，以避免加重穿孔或导致医源性穿孔。综上，急诊肠镜适应证为：（1）明确有肠梗阻，特别是影像学检查提示结肠梗阻或低位小肠梗阻的病人。（2）生命体征平稳，无明显水电解质紊乱。（3）无明显腹膜刺激征。但是对于伴有消化道穿孔、肠坏死可疑、生命体征不稳定的病人，不宜行急诊肠镜检查，腹胀明显病人，肠镜检查须慎重。

2  肠梗阻病人肠镜检查的肠道准备技巧

梗阻状态下行急诊肠镜检查不同于择期肠镜检查，最大的区别在于梗阻病人无法口服泻剂进行有效的肠道准备，目前国际上没有指南或专家共识针对梗阻病人肠道准备给出详细方案。目前较为常用的做法是低压保留灌肠，灌肠液最常使用的是温生理盐水，灌肠的方法可以使用少量多次，每次不宜>500 mL，每次可间隔1 h以上，灌肠次数并无强制要求，但是要前1次灌入的液体基本排净后再行第2次灌肠，如前次灌肠液大部分未排出，则不宜行再次灌肠，以免加重腹胀。灌肠过程中应注意询问病人感受，如果出现腹胀明显加重的情况，应及时停止灌肠。满意的肠道准备要求排出的粪液达到无渣的状态，此时即可行肠镜检查。对于梗阻位置较高的病人，灌肠并不能达到十分理想的肠道准备，不充分的肠道准备会增加肠镜检查的难度，并可能导致肠镜检查失败和并发症发生率的升高。

3  肠梗阻肠镜检查的操作技巧

实施肠镜检查的医师宜选派肠镜检查经验较为丰富的医师，检查前需要详细了解病人病情，不要盲目去检查。对梗阻有初步的判断，这对于后续的肠镜操作有较好的指导作用，肠镜检查时的基本操作要遵循“循腔进镜、少注多吸、取直镜身、避免暴力、适可而止”的原则，如有粪便遮盖时，可用温水反复冲洗，然后吸净粪水，观察黏膜情况。检查方法尽量使用双人进镜法，相较于单人进镜法，双人法不仅可以节省检查时间，并有利于检查者进行肠镜下的操作。同时梗阻病人在检查时应尽量少滑进、少捻转、少钩拉，如遇困难进镜，不可暴力操作，不可强行进镜。以上是肠梗阻通行的操作技巧，但是根据不同梗阻原因的情况，又有不同的操作技巧。

3.1  结直肠癌梗阻  结直肠癌造成的梗阻，多位于降结肠、乙状结肠和直肠，为闭袢性肠梗阻，一旦CT检查怀疑由结直肠癌导致的梗阻，应尽快行肠镜检查，肠镜下留置金属支架可以有效缓解梗阻，后续采用腹腔镜根治性肠肿瘤切除术已经取得良好的效果，跟传统的急诊手术行肠造口二期切除肿瘤手术相比，在安全性、经济性等方面有较大优势。但是，对于升结肠和横结肠肿瘤导致的梗阻，欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）指南并不建议放置支架，手术治疗仍为首选治疗方案。肠镜在到达肿瘤时可见肿块堵塞肠腔，如果需要对肿瘤取活检，笔者建议在留置支架之前取活检，虽然活检后创面渗血可能给后续留置支架增加困难，但如果支架植入成功后再取活检，释放后的支架可能导致完全覆盖肿瘤而无法取活检。释放支架后，须行腹部立位片检查，观察支架位置和状态。在条件允许的情况下，也可在X线透视下放置支架，更有利于定位及观察。但是，支架置入成功并不能等同于梗阻缓解，因为部分病人由于慢性梗阻，粪便在肠道内因水分吸收而变得十分干燥，即便支架留置成功，仍可能无法解除梗阻，此类病人检查前CT可见梗阻近端肠内容物密度较高，应尽量避免行肠镜检查及留置支架，以减少医疗资源的浪费和病人的痛苦。在检查前做好留置金属支架的准备，并与病人家属做好谈话和签字工作。

3.2  乙状结肠扭转  结肠最容易发生扭转的位置位于乙状结肠，一般可以通过影像学来诊断。肠镜检查前须详细了解发病时间及就诊时的体征，一般发病6 h内肠镜检查是安全的选择，＞6 h后须详细评估，判断有无肠坏死和穿孔，如有穿孔及肠坏死，则禁行肠镜检查。如无明显腹膜炎体征，肠镜检查也须谨慎，以免出现肠壁因绞窄发生缺血，虽没穿孔，而肠镜检查操作时诱发医源性穿孔的情况。肠镜检查时可以看到肠腔狭窄的状态像是“拧毛巾”样的黏膜螺旋状扭曲，可见黏膜因缺血呈苍白色，肠镜通过狭窄时并不困难，通过后即可见到大量粪便的潴留。吸净粪便和气体后，继续向上检查，可发现第二个狭窄的黏膜扭曲，肠镜通过后，要继续做到结肠脾区，取直镜身后缓慢退出，复位完成。对于复位失败、肠坏死、穿孔以及有腹膜炎体征的乙状结肠扭转病人，仍须行手术治疗。

3.3  粪性肠梗阻  粪性梗阻多发于老年人，当慢性便秘、抑制肠蠕动药物、异物、长期卧床时，粪便排出困难，导致结肠内的粪便水分逐渐减少，形成坚硬粪块，导致粪便嵌顿，发生粪性肠梗阻。该类病人肠道准备使用清洁灌肠时可能因肠腔内的大量粪块阻塞而无法进入肠腔，不能发挥作用。须用开塞露纳肛后反复用手尽量掏出粪块，清除直肠下段的坚硬粪块后，提高清洁灌肠的疗效。在行肠镜检查时，可于肠镜直视下向结直肠内冲洗生理盐水，可以起到软化粪便的作用，同时又可直接刺激结肠蠕动，促进粪块排出。粪性梗阻病人可能需要进行多次肠镜检查，由于单次肠镜无法到达回盲部，因此，无法排除粪性梗阻以外的梗阻原因。应等待梗阻粪块排净、给予口服泻剂进行肠道准备后，再行全结肠的肠镜检查。

3.4  麻痹性肠梗阻  引起麻痹性梗阻的病因比较多，其主要特点是肠道蠕动力差，肠腔扩张不明显或者轻度扩张。一般病人有长期口服精神类药物等抑制肠动力药物的病史，低血钾病人也可以表现为麻痹性肠梗阻。腹部术后麻痹性梗阻在临床上也不少见，有些是因低血钾导致，还有些病人原因并不十分明确，有些学者的研究显示其梗阻原因与肠道的炎性改变有关，所以也称其为“炎性肠梗阻”。此类病人肠镜检查前肠道准备困难，灌肠效果不佳。肠镜检查时肠腔内可见大量糊状粪便，肠镜检查至回盲部排除其他疾病后逐渐退镜，退镜时注意保持吸气，减少气体残留。此类病人肠镜检查并不能缓解后续的梗阻状态，针对病因的治疗能改善梗阻状态。对于持续性出现麻痹性肠梗阻病人，可考虑使用肠梗阻导管减压。

3.5  低位小肠梗阻  低位小肠梗阻最常见的原因是粘连性梗阻、小肠肿瘤性梗阻，既往结肠镜检查不作为常规检查手段，但是有经验的医师可以将肠镜进入末端回肠，在跨越回盲瓣以后最远能到达末端回肠30~40 cm。这对于一些特别类型的梗阻比如回盲部套叠引起的梗阻以及末端回肠造口还纳术后的吻合口梗阻，肠镜检查就能起到一定的诊断及治疗作用。成人回盲部套叠引起的梗阻，多因息肉或肿瘤引起，其拖拽作用可以使末端回肠套叠入盲肠，引起梗阻，CT检查可以初步判断套叠的程度，特别是在伴有肠梗阻时，肠镜检查可以观察到套叠的状态，判断套叠肠段的血供情况，并可以取活检以明确诊断。检查时注入气体的压力以及肠镜的推力，可以使部分病人套叠还纳，梗阻缓解或解除，给后续的手术治疗创造有利条件。

4   肠梗阻肠镜检查的风险及防范

急诊肠梗阻状态下的肠镜检查，其风险与择期肠镜检查相比，除了常见的肠穿孔、出血风险外，发生其他严重并发症的可能性大大高于择期肠镜检查。宜选派肠镜检查经验较为丰富的医师进行检查，检查时手法要轻柔，尽可能避免滑进，因肠梗阻病人肠壁多有充血、水肿，肠壁弹性差，滑进容易发生出血和穿孔等并发症。尽量避免带袢进镜，少打气，在肠腔能暴露的情况下反复抽吸，密切观察病人生命体征和询问病人主观感受，如有明显腹痛，则停止进镜。如遇外压性病变，肠壁上可看到受压处黏膜光滑，但此类病人肠壁顺应性较差，肠镜能通过压迫部位时须谨慎。另外检查时迷走神经刺激引起心律、血压下降甚至发生阿斯综合征导致死亡的病人并不少见，特别是很多病人合并水电解质紊乱，其发生心搏骤停的可能性更大。因此，建议在条件允许的情况下，检查时应建立静脉通道并给予心电监护，最好在水电解质紊乱纠正以后行该检查。不宜将无痛肠镜作为急诊肠梗阻的标准检查方法，麻醉会增加很多额外的风险。此外，肠梗阻病人在肠镜检查的刺激下以及检查时腹胀加重，病人发生呕吐的可能性较大，由于检查时体位多选择左侧卧位或者仰卧位，须注意避免因为误吸导致的吸入性肺炎甚至误吸导致死亡，检查前对腹胀明显的病人应常规留置胃管并给予胃肠减压。

    综上所述，随着内镜技术的发展，肠镜检查在肠梗阻诊断和治疗过程中扮演的角色越来越多，也越来越重要，掌握梗阻病人肠镜检查的适应证和不同情况的肠镜检查技巧是对临床一线医生提出的要求，有效运用这些技巧，必将会让病人受益。

查阅文献：

隋金珂，张  卫. 肠梗阻行肠镜检查指征与操作技巧[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(12):1276-1278.