辛老师读《甘草类制剂，这类不良反应需注意！》及其点评回应

入编-32, 叙事药学-总312）-辛老师-  管理类—文献--目录（22）（231-240号）（234号

2024-07-11，记录

按：

微信圈看到这帖子，(是否本人回应帖，被选为优质“精华点评”【1】，作者没表明。但本人马上收录了帖子。原因，他解读了甘草制剂引发低钾的生化机制，使我想起大学医学系校友，对本人的回应“《甘草制剂，引赽低钾，是常见副作用 …》【2】专题打听，加微信讨论，提问了相关机制等学术问题。但本人随后补充了，为什么有的人，不引起低血钾，而有引起人容易引发低血钾，我的回复是：人的基因问题。并且强调了临床用药中，要坚持：“走一步，看一步””临床思维【4】。

近期，特别关注，回顾了邵蓉的文章【3】，其中精神要点之一：“安全对药品而言是个相对概念，是基于药品风险与获益的平衡。 当获益大于风险时，药品即被视为是安全的。“有些合格药品往往治病又致病。“”获益大于风险时，药品即被视为是安全的。“

本人点评；此语是对整体社会而言， 对个例而言，可能出了不良反应，就100%不安全。但个体的民众难以理解。这个认识理念，应用到研读药品说明书，非常重要。否则研读不了。

因此，在微信本人马上跟帖：迈小步，不停步，走一步，看一步（图）。用于临床药学理念上延伸。强调临床思维，要走一步看一步，【4】本人回应一网友提问甘草制剂引起低钾问题，归结于人的基因问题。就包含了“走一步看一步”，

2024-04-04，22：00，记录回应“甘草类制剂”一帖，辛老师

文献

【1】患者严重低钾，住院一周补不上，把书翻烂也没想到是因为这片常见药……

患者严重低钾，住院一周补不上，把书翻烂也没想到是因为这片常见药……

【2】{精华点评}甘草制剂，引赽低钾，是常见副 作用，一般容易忽视。

某次本院年终职工大会，业务副院长去感染科急会诊：低血钾病例，查半天，查不出所以然，来电给我提问：甘草酸二铵，会不会低血钾？

我回应，甘草制剂，低血钾，很常见啊!

从本帖，说明问病史很重要。

【3】推荐与点评《填补空白 搭稳药品监管“四梁八柱”》文章

推荐与点评《填补空白 搭稳药品监管“四梁八柱”》文章

【4】历史的回忆，创作的源泉

历史的回忆，创作的源泉

图：迈小步，不停步，走一步，看一步

原帖全文：

甘草类制剂，这类不良反应需注意！

原创 张昌兰 临药网 2024-04-04 21:15 河北

丁香园看到一篇病例分享，某患者诊断低钾血症，口服+静脉双管齐下，血钾还是低，怎么补也补不上来，除了血压高、醛固酮肾素受抑制、其他没啥异常……开了一圈检查、收了一圈报告，仍然未找到原因。追问用药史，发现患者1年前因皮肤瘙痒服用过复方甘草酸苷片，且近期也正在服用。

01 甘草引起低钾血症的机制

甘草是一种以其独特的甜味而命名的中草药。甘草中的三萜类成分（甘草酸、甘草次酸等），黄酮类成分（异甘草素、异甘草苷等）以及游离酚类成分为主要活性成分。

在正常情况下，11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ型（11β-HSD2）能将细胞质中皮质醇降解成与皮质醇激素受体亲和力低的可的松，从而防止细胞内会存在大量皮质醇，进而防止皮质醇受体被过度激活。

甘草酸和甘草次酸通过抑制肾小管细胞中的11β-HSD2，使肾小管上皮细胞中皮质醇的积聚，延长皮质醇受体被激活的时间，最终导致假性醛固酮增多症，从而出现低钾血症、高钠血症、高血压等症状，这就解释了依赖于剂量和甘草给药的持续时间程度诱发的假性醛固酮增多症。

但是个别患者即使以最小剂量在短时间内使用甘草也会引起假性醛固酮症。有研究认为，其机制可能与存在甘草酸的中间代谢物3-单葡糖醛酸-甘草次酸（3MGA）的代谢缺陷有关。甘草酸类药物在体内代谢产生的3MGA可能是导致患者出现血压升高、低钾血症的主要因素。3MGA在正常代谢情况下通过多药耐药相关蛋白2（Mrp2）经胆汁排泄，当Mrp2功能出现障碍时，3MGA可与血液中的血清蛋白结合，通过有机阴离子转运蛋白1 和有机阴离子转运蛋白3 到达肾小管细胞，抑制11β-OHSD2，从而导致血压升高、低钾血症等症状。

所以，每个人对甘草的敏感性不同，导致的结果也不同。 

病因确认后，问题就迎刃而解——请皮肤科会诊，采用了不含甘草的治疗方案，同时肾内科给予螺内酯治疗一段时间后，患者血钾及血压均恢复正常。

还需要注意，停药后血钾并不能立即恢复：甘草中的甘草次酸对2 型11β-羟基类固醇脱氢酶和肾素-血管紧张素-醛固酮轴的抑制作用不能马上中断，而正常化增加尿中皮质醇的排泄可能需要2周，血浆中肾素和醛固酮水平的恢复可能持续很长一段时间。

02 甘草类制剂用量建议

复方甘草片的药物说明书提示，每片含甘草浸膏粉112.5mg（但甘草酸的具体含量未知）的推荐用量是每次3～4片，每日3次。且不建议长期服用，如果服用超过3～7天，则应该咨询医师意见。欧盟食品科学委员会建议甘草酸的每日上限100mg（大约 50g 甘草）。根据既往的病例报道，每天按常规剂量服用复方甘草片，发生低钾血症的时间在14天到3个月不等。而如果是注射甘草酸，发生低钾血症的时间则相对更早。

一般情况下，在中药汤剂中甘草饮片，每日单次剂量不超过10 g；甘草酸配伍量不超过300 mg/d；对于患有醛固酮增多症、肌无力或低血钾症的病人，处方中应注明含甘草量在5 g 以上的药品禁止使用。

03 总结

甘草运用广泛，因此使用甘草类制剂过程中应当定期监测血压，血钾。如果发现肌无力、突发肌痛，应及时就诊。因为摄入方式问题，甘草酸摄入量常常无法定量，发生不良反应的个体差异性又极大，因此使用甘草相关药物，建议需注意：①把握好甘草的适应症。②根据患者的病情变化以及个体间的差异，严格控制甘草类制剂的使用剂量，避免超剂量服用。③若患者需要长期使用甘草类制剂，医师指导其合理用药的同时，必须嘱咐患者定期接受检查，保证其用药安全。

作者姓名：张昌兰  

作者职称：主管药师 临床药师

作者单位：四川省绵阳市江油市人民医院临床药学科