基础护理｜人卫出版 原卫生部护理中心护理诊断小组推荐的我国常用20个护理诊断

原卫生部护理中心护理诊断小组推荐的

我国常用20个护理诊断

睡眠型态紊乱(睡眠紊乱)

定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

相关因素：

1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

2.注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、

与尿失禁有关。

3.与焦虑或恐惧有关。

4.与环境改变有关。

5.与治疗有关。

6.与持续输液有关。

预期目标：

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。

护理措施：

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如

(1)保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

(2)在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。

(3)保持病室内温度舒适，盖被适宜。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如

(1)睡前减少活动量。

(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。

(3)睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

(4)给以止痛措施和舒适的体位。(5)听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

(6)指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。

8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。

躯体移动障碍

定义：个体独立移动躯体的能力受限。

依据：

1.不能有目的地移动躯体。

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如牵引、石膏固定。

相关因素：

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不适有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如牵引，石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)

预期目标：

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。

3.病人在帮助下可以进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

护理措施：

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人的安全。

6.预防不活动的并发症，如

(1)保持肢体功能位。(2)协助病人经常翻身，更换体位。

(3)严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。

(4)适当使用气垫等抗压力器材。

(5)鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

(6)采用预防便秘的措施(充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂)。

清理呼吸道无效

定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

依据：

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有发绀、呼吸困难等表现。

相关因素：

1.与痰液黏稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。

5.与限制咳嗽疼痛有关。

6.与昏迷有关。

预期目标：

1.病人掌握了有效咳痰的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。

3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

护理措施：

1.观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况

发生。

3.嘱病人每2～4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几

次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室湿在18～22℃,湿度在50??60??

6.对于咳嗽时疼痛的病人，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部

伤口。

7.有大量脓液的病人应做好体位引流，每日1～3次，每次15分钟，体位引流应

在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防室息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。

9.对于痰液黏稠的病人

(1)应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在

1500ml以上

(2)遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。

疼痛

定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

相关因素：

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

预期目标：

1.主诉疼痛消除或减轻。

2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。

护理措施：

1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3.调整舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松弛疗法。

体温升高

定义：机体体温高于正常范围。

依据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

相关因素：

1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代

谢功能障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他

功能影响的反应，如活动无耐力、自理(清洁、沐浴、入厕)障碍确定出护理诊

断名称，“体温过高”作为相关因素陈述。

预期目标：

1.体温不超过38.5℃。

2.病人自述舒适感增加。

护理措施：

1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18～22℃,湿度在50??70??

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过 38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、

冰水灌肠，小儿用75??乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温1次。

7.持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。11.高热病人予吸氧。

便秘

定义：个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。

依据：

1.大便次数减少。

2.粪便干、硬。

3.左下腹部能触及包块。

4.与排便时费力、疼痛。

相关因素：

1.与液体摄入不足有关。

2.与摄入纤维素不足有关。

3.与长期卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠附近疼痛性疾病有关。

6.与长期使用缓泻剂有关。

预期目标：

1.主诉便秘症状减轻或消失。

2.建立定时排便习惯。

护理措施：

1.饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份。

2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。

3.为卧床病人创造良好的排便环境。

4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。

6.督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。

7.指导病人养成定时排便的习惯。

8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂，排便

后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。

营养不足定义：个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。

依据：

1.体重低于标准体重的 20??上。男性标准体重(kg)=身高(cm)-100,女性

标准体重(kg)=身高(cm)-105。

2.食物摄入绝对或相对不足。

3.三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60??

4.血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

5.存在吸收障碍。

相关因素：

1.与机体代谢增高有关，(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等),根据个体情况

可直接写为与高热(与感染)有关。

2.与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3.与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后

立即有饱胀感(可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关)。

4.与缺乏正确的营养知识有关。

5.与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。

6.与偏食有关。

7.与节食或神经性厌食有关。

8.与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与

哺乳有关)。

预期目标：

1.能说出导致营养不足发生的原因。

2.能摄入足够的营养素。

3.营养状态有所恢复。

护理措施：

1.将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。

2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。

3.了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。

4.尽量选择适合病人口味的食物。

5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

7.协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。

8.进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

9.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

10.必要时鼓励病人少量多餐。

11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。

12.对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。

13.对因恶心而厌食的病人应为其准备偏凉的饮食。

14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。

15.向病人及家属推荐食物营养成份表。

有外伤的危险

定义：个体因适应和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害危险状态。

相关因素：

1.与头晕眩晕有关。

2.与疲乏、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关。

预期目标：

1.病人及家属能描述潜在的危险因素。

2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。

3.病人不发生意外受伤。

护理措施：

1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。

2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。

7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防止坠床。

10.给病人运用保护性约束。

11.督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。

12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。

13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。

14.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

有废用综合症的危险

定义：由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼、肌肉运

动系统功能退化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

相关因素：

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与局部大范围烧伤(创伤、瘢痕)有关。

预期目标：

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。护理措施：

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。

3.计划并指导病人主动运动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼、按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈帮助病人树立信心，并给予必要感官刺激。

口腔黏膜改变

定义：指个体口腔黏膜组织已发生破损。

依据：

1.口腔黏膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱

疹等。

2.主诉口腔内疼痛不适。

相关因素：

1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器)有关。

2.与禁食有关。

3.与感染(发烧)有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)。

7.与头颈部放射性治疗有关。

预期目标：

1.病人主诉疼痛(不适)或减轻(消失)。

2.口腔内溃疡(糜烂、炎症)愈合。

3.口腔黏膜组织水肿(出血、结痂、干裂)消除。

4.病人(家属)能列举2种以上清洁口腔的方法。

护理措施：

1.观察并记录病人的牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液值的变化，