特定人群抑郁障碍的治疗

1.儿童青少年抑郁障碍

儿童青少年抑郁障碍的治疗应坚持抗抑郁药与心理治疗并重的 原则。

心理治疗适合不同严重程度的儿童青少年抑郁障碍患者。规范、 系统的认知行为治疗和人际心理治疗对于儿童青少年抑郁障碍有效， 支持性心理治疗、家庭治疗也有一定疗效。

轻度抑郁障碍患者如果进 行 6 周~12 周心理治疗后抑郁症状无明显改善，通常提示需合并抗 抑郁药。

目前还没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全。美国食品药 品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)批准氟西汀可用于治 疗 8 岁及以上儿童和青少年的抑郁障碍。但目前在我国没有获批用于 治疗儿童青少年抑郁障碍的抗抑郁药，使用前需充分告知监护人用药 的获益与风险，权衡利弊，做出决策。

抗抑郁药与未满 18 岁儿童和青少年的自杀相关行为(自杀企图 和自杀想法)及敌对行为(攻击、对抗行为和发怒)可能有关，但使 用抗抑郁药的潜在获益超过自杀行为相关的风险。用药应从小剂量开 始，缓慢加量，以减少上述风险。用药期间应密切监测患者的自杀及 冲动征兆。

MECT 对于威胁生命或者采用其他治疗无效的严重抑郁障碍可能 有效，但不宜用于 12 岁以下的儿童。MECT 对发育中大脑的影响尚不 清楚。

2.女性抑郁障碍

女性抑郁障碍的患病率为男性的 1.5~2 倍。由于神经内分泌以 及其他因素的影响，女性的发病率自青春期开始升高，持续到生育期，之后缓慢下降，到围绝经期再次呈上升趋势。DSM-5 将经前期烦躁障 碍、孕产期抑郁障碍(妊娠期抑郁障碍、产后抑郁障碍)、围绝经期 抑郁障碍也列为独立的疾病诊断。

(1)经前期烦躁障碍:轻度经前期烦躁障碍患者的治疗以非药物 干预为主，如疾病知识教育、生活方式的改变、支持性心理治疗和认 知行为治疗等。无效的患者或中重度患者可以给予抗抑郁药治疗，如 SSRI 类药物。

(2)妊娠期抑郁障碍:妊娠期高达 70%的女性可出现抑郁症状， 10%~16%符合重度抑郁障碍的诊断标准。治疗开始前，应告知患者及 家属治疗可能带来的获益与风险，以及治疗改变或中断可能面临的问 题。未治疗的妊娠期抑郁障碍可能与新生儿低体重、早产、后代的精 神心理疾病发生风险相关。治疗应根据抑郁障碍的严重程度、复发的 风险、尊重孕妇和家属的意愿来进行调整。

轻中度患者通常给予健康 教育、支持性心理治疗、认知行为治疗和人际治疗等;重度患者应考 虑抗抑郁药治疗。除帕罗西汀外，妊娠期使用 SSRI 类药物并未增加 新生儿心脏疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险。SNRI 类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。

妊娠后期使用 SSRI 类药 物可能与产后出血、新生儿肺动脉高压、呼吸窘迫及新生儿行为综合 征有关。

对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险的 患者可选用 MECT。MECT 对于妊娠期抑郁障碍患者是安全而有效的， 但必须仔细权衡获益与风险。MECT 可能导致胎心率下降、子宫收缩、 新生儿早产等不良反应。

(3)产后抑郁障碍:产后抑郁障碍的治疗视症状及功能受损的 严重程度而定，应遵循抑郁障碍治疗的一般原则。应警惕潜在双相障碍或产后精神病的症状，因为这些症状的治疗不同于一般产后抑郁障 碍的治疗。

同时，必须考虑到患者产后的代谢改变、乳汁对胎儿影响、 治疗对患者自我认知以及能力改变等一系列因素。轻度患者可采用加 强支持的社会心理干预、人际心理治疗、认知行为治疗以及系统家庭 治疗，如症状持续加重，应考虑采用药物治疗或心理治疗联合药物治 疗，其中 SSRI 类药物常作为治疗首选。除氟西汀外，大部分 SSRI 在 乳汁中的浓度不及母体的 10%。

通常推荐舍曲林作为一线治疗，因为 该药进入乳汁的量很小。应注意的是，目前为止的药物治疗证据尽管 安全，但还不足以明确各种抗抑郁药进入乳汁后有何潜在副反应，暴 露于产后各种治疗策略的婴儿及家庭的长期转归还需进一步研究。

(4)围绝经期抑郁障碍:女性围绝经期(通常 45~55 岁)是发 生抑郁障碍的高危时期，大部分患者既往曾有抑郁发作史。

治疗上应 遵循抑郁障碍的一般原则，包括药物治疗、心理治疗和疾病知识教育。 现有证据显示，多种 SSRI 及 SNRI 类抗抑郁药在常规剂量下针对围绝 经期抑郁具有良好的疗效及耐受性。对于既往抑郁发作的有效药物， 围绝经期复发时可考虑沿用。

若患者同时存在雌激素治疗的指征时， 雌激素替代治疗可增强抗抑郁药的治疗效果，但应权衡利益和风险。

3.老年期抑郁障碍:老年期抑郁障碍是指年龄 60 岁及以上的老 年人出现的抑郁障碍，在伴发躯体疾病患者中患病率可能更高。

治疗 上除遵循抑郁障碍的一般治疗原则外，要特别注意老年人的病理生理 改变以及社会地位改变的影响，定期监测患者躯体功能状况。应充分 考虑年龄增长对药物代谢动力学和药效学产生的影响，调整药物剂 量，严密监测不良反应。

老年患者常合并多种躯体疾病，有多种合并 用药，治疗时应尽可能减少非必需药物的使用，特别关注药物相互作 用。因老年人药物耐受性较差，建议严格遵循药品说明书，并个体化调整初始用药剂量。 伴心血管疾病患者可以酌情选择安全性较高、药物相互作用较少的治疗药物，如舍曲林等。 伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的患者可以选择有相应治疗作用

的抗抑郁药如文拉法辛、度洛西汀等，可考虑短期小剂量合并使用苯 二氮䓬类药以及其他抗焦虑药。

伴有明显睡眠障碍的患者也可选择具有镇静和改善睡眠作用的 抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮等。

老年期抑郁障碍治疗中可以单独采用心理治疗和(或)药物治疗 联合应用。对于严重或难治性老年抑郁障碍患者，MECT 是有效且安 全的。此外，体育锻炼以及生活方式调整等均可作为治疗选择。