先天肾发育不全合并三发性甲状旁腺功能亢进儿童病例一例
大知閒閒 推荐患者：男 3岁 入院时间：2023年07月主诉：生后肾功能异常三年余，行走困难半年
现病史：1.孕34周胎儿超声提示右肾萎缩，左肾盂分离，羊水染色体检测未见有明确异常。2. 生后7天，查血生化发现肾功能异常，血肌酐382.9umol/L, 尿素。14.56mmol/l,同时合并代谢性酸中毒，高钾，高磷，低钙，低镁。3. 患儿自五十天起开始补充维生素开始补充维生素AD，6月时开始补充钙剂并坚持服用至今，后钙磷指标逐渐恢复正常，长期存在代谢性酸中毒低钾并逐步出现贫血。4.10月龄时第1次测iPTH:215.9pmol/L,一岁时复测iPTH:191.2pmol/L,后未再监测。5.（5）1岁时已基本达到目前的身高体重，此后未再增长，目前体格发育严重落后，大运动发育落后，半年前开始未再行走。
检查
查体：一般状态偏差,体重8.6公斤,（<P3）,身高74厘米，（<P3）,BMI 15.7kg/m2,,皮下脂肪菲薄，肌肉明显减少,脊柱稍侧弯，双胫腓骨末端向后弯曲畸形,肌力及肌张力下降。
入院后查血生化：肌酐：219.8umol/L,尿酸711,umol/L,
尿素：25.17mmoL/L,全段甲状旁腺素:4390.00pg/L,
25羟维生素D 100nmol/L。
全外显子基因检测报告：未检出与受检者临床表现相关基因变异。
甲状旁腺超声：双侧甲状腺背侧均可见两个低回声结节，较大者位于右侧，大小为1.2x0.6x0.5cm、边界清晰，双侧甲状腺背侧低回声结节，考虑甲状旁腺增生可能大。
泌尿系超声：胎儿34周：右肾萎缩。左肾盂分离，左肾35mm×14mm，右肾25mm×12mm，羊水偏少，皮髓质分界正常。
入院后复查： 右肾大小约4.1x1.9cm，实质厚约0.6cm，左肾大小约5.6x2.6cm，实质厚约0.9cm，皮髓质分界正常，双肾集合系统扩张，右侧宽约1.5cm，左侧宽约1.6cm，右侧肾盂突出于肾轮廓外。
诊断与鉴别诊断
诊断：1.先天性肾脏发育不全,2 慢性肾脏病5期，3. 三发性甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺结节），4.多发性病理性骨折，5.多发性血管钙化，6.蛋白质热能营养不良。7.生长发育迟缓。
诊断依据：1.先天性肾脏发育不全；产前超声胎儿的肾脏测量值在参考图表上低于第5百分位数，结合产后复查患儿肾脏超声，患儿肾脏长度比正常值短2个标准差以上且皮髓质分界正常，可临床诊断先天性肾脏发育不全。
,2 慢性肾脏病5期；根据生后血肌酐升高382.9μmol/L。24小时肌酐清除率：14.3156 ml/min/1.73m2；可诊断。
3. 三发性甲状旁腺功能亢进症：（1）根据患儿胎内即出现肾脏发育异常，（2）生后一周发现肾功能异常，合并代谢性酸中毒，并有高钾、高磷、低钙、低镁。可除外原发性甲状旁腺功能亢进症。（3）甲状旁腺超声发现甲状旁腺结节，高甲状旁腺素（全段甲状旁素 4390.00pg/mL），（4）活性维生素D或拟钙药物进行治疗无效。可诊断本病。
4.多发性病理性骨折，5.多发性血管钙化：可由影像学报告确定诊断。（见附图）
6.蛋白质热能营养不良：体重8.6kg（<P3）74cmBMI 15.705kg/m²（P<50），BSA 0.3855㎡，可诊断。
7.生长发育迟缓。身高74cm（<P3），体格发育严重落后，大运动发育落后，半年前开始未再行走。可诊断治疗
入院后给予对症支持营养治疗，纠酸，纠正电解质紊乱，改善肾功能异常，并请外科会诊，纠正多发性病理性骨折及甲状旁腺结节切除治疗，因患儿病情较重，累及多脏器损伤，家长拒绝进一步治疗，自动出院。
治疗结果、随访及转归
出院后失访。
讨论与启示
本病例中患儿在胎儿期就已出现右肾萎缩＜同胎龄第5百分位数，且出现羊水过少；就诊时复查双肾超声提示右肾长度比正常值短2个标准差以上，且皮髓质分界正常；因此可临床诊断肾发育不全。生后7天即发现肾功能异常，就诊时已达到CKD5期；四个甲状旁腺均明显的结节性增生，iPTH异常升高（远远超出反馈调控性的增高）；长期维生素AD和钙剂治疗无效；出现多发病理性骨折、骨质破坏、骨外钙化；因此诊断三发性甲状旁腺功能亢进成立，且具有肾替代治疗指征。 由于未查到有意义的致病基因，可能患儿肾发育不全与遗传无关，且突变基因未在已知引起CAKUT的基因库中。生长发育落后方面可能继发于慢性肾脏病引起患儿营养状况差，生长发育严重落后导致。且甲状旁腺及胫腓骨手术的风险及术后并发症的均风险高。患儿就诊时已进入终末期肾脏病，达到肾脏替代治疗标准，但因三发性甲状旁腺亢进症同时带来全身多处病理性骨折、外周血管及心脏多处钙化，生活质量及生存预后差。综合考虑之下手术治疗的风险与获益的评估不明确，倾向与风险高于获益。
通过该病例的分享，临床医师应加强对先天性肾发育不全、慢性肾脏病的管理意识，尤其在防控慢性肾脏病造成的三发性甲状旁腺功能亢进症更应引起重视，尽早有意思的预防或减轻相关严重矿物质骨代谢异常的并发症、创造更好的肾脏替代治疗条件，改善患儿生存质量。
