《2022ETA：儿童 Graves 病管理指南》发布！

近日，《2022 年欧洲甲状腺协会：儿童 Graves 病管理指南》于 European Thyroid JOURNAL 期刊发布。指南就 「 儿童 GD 甲亢的药物、RAI、手术治疗，Graves 眼病的治疗，甲状腺癌风险管理 」 等方面，提出 43 项诊疗建议。妊娠期与母体 GD 相关的胎儿及新生儿甲状腺功能障碍不在本部指南的讨论范围内。（文末附下载链接）

推荐级别与证据质量

➤推荐级别：「1」 代表强推荐；「2」 代表弱推荐或一般建议；

➤证据质量：「ØØØØ」-高，「ØØØO」-中，「ØØOO」-低，「ØOOO」-非常低。

甲亢：儿童与成人有哪些差异？

甲状腺机能亢进是一种病理状态其特征是甲状腺激素（T4 和 T3）的合成、分泌增加。甲状腺毒症是指甲状腺激素过量后出现临床表现。在儿童中，甲状腺功能亢进大多由 GD 引起，通常生化特征明显，临床症状严重。

儿童甲亢患者的体征、症状与成人相似，不同的是可能会导致生长加速、骨成熟过早和学业成绩恶化。在健康儿童中，体格和超声检查中的甲状腺大小随着年龄的增长而增加，但在 GD 患者中，甲状腺经常呈对称性增大。甲状腺血流量增加可能导致震颤或杂音。甲状腺眼病（表现包括眼球突出和眼睑内缩）在儿童和成人中同样常见，但炎症特征通常较轻。儿童 GD 容易出现诊断延迟，容易被误诊为胃肠、呼吸或心脏疾病。

儿童甲亢的诊断：指南建议，对所有疑似甲亢的儿童患者都应检测血清 FT4、FT3 和 TSH。由于 GD 是甲状腺机能亢进最常见的原因，也应对抗 TSH 受体（TSHRAb，也称甲状腺结合抑制免疫球蛋白或 TBII）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗 TPO）进行检测。

与 FT4 相比，FT3 水平升高是临床甲亢更为敏感的标志。在大多数病例中，这种生化评估将证实或否定小儿 GD 的诊断。如果临床表现提示 GD，但甲状腺抗体呈阴性，应在几周后再次检查。如果仍然没有提示甲状腺自身免疫，可以考虑进行甲状腺超声检查、闪烁扫描（最好使用 Tc-99m-pertechnetate）和额外的实验室检查，为了避免辐射照射，甲状腺超声多普勒血流评估优于闪烁扫描，但是，闪烁扫描在诊断 「 热 」 自主结节和排除伴低放射性碘摄取的甲状腺机能亢进方面更为有效。

儿童 Graves 病甲亢的药物治疗

1.GD 患者需要及时接受治疗。（1，ØØØØ）

2. 年轻 GD 患者，可以使用卡比马唑（CBZ）或其活性代谢物甲巯咪唑（MMI）治疗，不应使用丙硫氧嘧啶（指南解释：考虑肝衰竭风险）。（1,ØØØØ）

3. 抗甲状腺药物（ATD）的初始剂量为：MMI 0.15～0.5 mg/kg，CBZ 0.25～0.75 mg/kg，均一天一次。（1,ØØØO）

4. 剂量滴定法（DT）：给予起始剂量 MMI 0.15-0.3 mg/kg 或 CBZ 0.25-0.5 mg/kg，大多数患者的甲状腺激素水平会在用药 4-6 周内恢复正常。随后，监测甲状腺水平剂量可减少 25%-50%。若症状较严重，可增大 ATD 剂量，最高剂量为 MMI 0.5 mg/kg 或 CBZ 0.75 mg/kg。（1，ØØØO）

5. 如果 FT4 或 FT3 相对较高，但 TSH 正常，治疗方案可能不需要调整。（1，ØOOO）

6.GD 的患者教育（尤其是治疗方面）对于优化治疗依从性至关重要，同时注意结合患者的年龄。（1，ØØOO）

7. 阻断和替代（BR）治疗：MMI 0.3–0.5 mg/kg 或 CBZ0.5–0.75 mg/kg 会阻止大多数患者内源性甲状腺激素的产生。当 FT3 降到参考范围内时，可以以适合年龄和体重的替代剂量引入左旋甲状腺素。如果甲状腺激素水平（尤其是 FT3）未如预期下降，可使用更高剂量的 ATD（例如，MMI 1.0 mg/kg 或 CBZ 1.3 mg/kg）。（1,ØØØO）

8. 在大多数病例中，ATD 给药首选剂量滴定法。（1，ØØØØ）

9. 对于有明显甲状腺激素过量症状的患者，建议使用 β-肾上腺素受体阻滞剂。一旦生化指标提示甲状腺功能正常停止给药。（1，ØØØO）

10. 未经治疗的 GD 患者可能会出现严重不适，并伴有明显的甲状腺激素过量症状。应重点照护或转入重症监护病房。（1,ØØØO）

11. 接受 DT 或 BR 治疗的患者，在前 3 个月应约每 4 周进行一次复查，之后根据临床病程，改为每 2 个月以及后续每 3 个月进行一次检查。（1，ØØØO）

12. 应在治疗最初进行白细胞计数（包括中性粒细胞计数）和肝功能检查，因为两者都可能受到基础疾病和 ATD 治疗的影响（1，ØØØO）。

13. 大多数患者的甲状腺激素水平（FT4 和 FT3）在前 6 周恢复正常，在前 4 周得到显著改善。TSH 抑制可持续数月（1，ØØØO）。

14. 在接受 ATD 治疗时，应提醒家长对孩子体重快速增加保持警惕。（1,ØØØO）

15.10%-20% 的患者可能发生轻微的 ATD 副作用，通常短暂存在。导致停药的严重副作用非常罕见（2-3/10 万人）。（1,ØØØO）

16. 应告知患者/家属 ATD 的副作用、停药指征以及何种情况需要寻求专业指导。（1,ØØØØ）

17. 对于尽管服用大剂量的 ATD（CBZ≥1.3 mg/kg/d 或 MMI≥1 mg/kg/d）但仍有甲状腺毒性的患者，应考虑予以手术或 RAI 治疗。

18. 对于出现严重中性粒细胞减少症、严重肝功能不全或药物副作用难以解除的患者，应考虑病因性治疗（甲状腺全切除术或 RAI）；当患者不能准确报告潜在的 ATD 副作用、依从性差或延长 ATD 治疗未实现病情缓解时，病因性治疗也可能是合适的。（1,ØØØØ）

19.TSH 受体抗体（TSHRAb）可用于预测是否缓解。如果 TSHRAb 升高，缓解可能性不大，不应停止 ATD 治疗（1,ØØØO）。

20.ATD 通常要至少服用 3 年，仅在 TSHRAb 水平降低几个月后停止。如果疾病特征提示缓解的可能性较低，可以考虑使用时间 ≥5 年。（1,ØØØO）

21. 儿童 GD 患者接受 ATD 治疗 2 年后的总缓解率在 20%～30%，并随着 ATD 持续时间的增加而增加。（1,ØØØØ）

22. 当停止 ATD 治疗，甲状腺功能检测结果有相关提示，应监测甲状腺激素过量的迹象。（1,ØØØO） 

23. 经过一个疗程的 ATD 治疗复发的患者可以选择恢复 ATD 治疗或选择病因性治疗。这一决定可能会受到年龄或教育阶段等因素影响。（1,ØØØO）

24. 在年轻 GD 患者中，新型免疫调节药物如生物制剂的治疗作用尚未经过证实。（1,ØØØO）

儿童 GD 的病因性治疗 ——RAI

25.RAI（I-131）治疗的目的是彻底清除，防止复发和发展为甲状腺癌。（1,ØØOO）

26.＜5 岁：避免行 RAI 治疗；5-10 岁：仅在无法实现手术的前提下进行 RAI；＞10 岁：可以进行 RAI。（1,ØØOO）

27.RAI 的活度最好选择 15MBq（0.4 miCi）每克甲状腺（剂量难以测定时），或者旨在向甲状腺至少输送 300 Gy（剂量予以测定）。为了计算碘 131 剂量，甲状腺重量最好通过超声来估计。（2,ØØØO）

28.RAI 前，应停用 ATD 3-7 天。（1,ØØØO）

29. 伴有活动性 Graves 眼病（GO）时，应避免进行 RAI 治疗；非活动性 GO，为了防止复发/恶化，应同时给予一个疗程的类固醇治疗。（1,ØØØØ）

儿童 GD 的病因性治疗——甲状腺切除术

30. 应由经验丰富的外科医生进行手术。（1,ØØØØ）

31. 手术选择为甲状腺全切除术。（1,ØØØO）

32. 小儿 GD 患者术前，生化指标应正常。术前使用 ATD 治疗，必要时，需要给予碘、β 受体阻滞剂和糖皮质激素治疗。（1,ØØØØ）

33. 对于维生素 D 缺乏患者，术前服用维生素 D 可降低术后短暂性低钙血症的风险。（2,ØØOO）

34. 甲状腺切除术后应尽快开始左旋甲状腺素治疗。（1,ØØOO）

儿童 Graves 眼病的治疗

35. 有眼部症状的儿童应就诊眼科专家，最好到联合（眼科医生/医生）甲状腺眼科诊所接受治疗。（1,ØØØO）

36. 可预期出现非炎症轻度 GO 症状，如有必要，可补充硒。（2,ØØOO）

37. 中重度活动性 GO 病例少见，可使用抗炎药物治疗。（1,ØØOO）

38. 慢性非活性稳定 GO 可能会降低患者生活质量，可以像成人一样进行手术治疗；然而，除了减压手术，其他应推迟到面部颅骨发育成熟。（1,ØØOO）

儿童甲状腺癌的风险管理

39. 年轻的 GD 患者可能和成年人一样，患分化型甲状腺癌的风险略高。（2，ØØOO）

40. 有明显甲状腺结节的儿童和青少年 GD 患者，应由儿科内分泌学家与相关的多学科团队合作进行治疗。（2，ØOOO）

41. 患有甲状腺结节/结节的年轻患者应进行甲状腺超声检查，如果超声检查提示需要进行细胞学检查，或进行甲状腺全切除术。（2，ØØOO）

42. 对于患有甲状腺结节的年轻患者，可以通过甲状腺超声检查进行评估（提示相关指征，可以进一步细胞学检查），或者接受甲状腺全切除术治疗。（2,ØØOO）

疾病预后

43. 在童年时期就接受过诊断和治疗的年轻 GD 患者，生活质量可能低于健康的同龄人。应该牢记这一点，并在必要时采取适当的措施来解决这个问题（1，ØØOO）。

全文下载： https://guide.medlive.cn/guideline/24856

编译整理自：Mooij C F, Cheetham T D, Verburg F A, etal. 2022 European Thyroid Association Guideline for the management of pediatric Graves』 disease[J]. European Thyroid JOURNAL,2022. 11:1 e210073.