管理者，请记住——“组织不能将个人原因视为导致伤害事件的唯一原因”

护理版网友@无底深渊却万里 分享的一个帖子《临床反思：不良事件的深度分析与改进》临床反思：不良事件的深度分析与改进

读后感受很深，相信每一个发生过护理不良事件受过委屈的临床护士，都会痛彻心扉。

文章中说道：

美国医疗质量与安全建议，针对不良事件要建立有针对性的学习机制或有效学习系统。

在有效学习系统的原因分析中，重点强调五个基本原则：

1. 组织不能将个人原因视为导致伤害事件的唯一原因，因为每个人都会犯错，即使是技术精湛的专业人士也是如此。
2. 照护过程中风险较大的行为是“可预测、可应对和可预防的”。
3. 个人行为会受到组织文化的强烈影响，无论影响是好是坏。
4. 高风险行为会导致人为差错，进而导致事故发生。相反，如果一家机构能够鼓励员工做出适当行为，提供培训，并加以巩固，那么员工的个人表现将会得到提升。
5. 机构可通过理解近似差错和运用从原因分析中得出的教训来预防事故发生。这些经验教训来自对以往重大安全时间的细致原因分析。

后记：

一直以来，护士由于是医嘱的执行者，患者药疗的操作者，出错的几率也相对较大，归结处理的时候，护士也总是那个当仁不让的沉默羔羊。

看到这个原则，护理同仁们是不是心里稍稍有些安慰了呢？下次，再遇到护理不良事件的时候，我们是不是也拿出这个原则，小声哔哔两句呢？