一顿饭把他送进 ICU，全身布满瘀斑！截肢后，一起吃的朋友却好好的…

这是丁香园改编发表的我的病例，欢迎大家交流。

一天的工作忙完，我抬头看表，已经七点多了。

我打开了办公室的冰箱，里面还放着中午科室一起点外卖没吃完的菜。虽然是剩菜，但味道确实不错，热一下直接解决今天晚饭问题。

当我正要把塑料盒从冰箱里拿出来，值班电话响了起来。 

「急诊从下级医院转来一名患者，疑似脓毒症休克，准备好呼吸机和血液滤过。」

我匆忙关上冰箱门，赶紧冲出去准备，今晚看来又是一场恶战。

剩面条引起的连锁反应

患者小郑是一名大三学生，陪诊人员是他的合租室友和辅导员。随着陪诊人员和急诊医生的介绍，我渐渐了解到小郑的病情。

昨天晚上，小郑独自在家，到了晚饭时候，他从冰箱里翻出了一份鸡肉炒面。这是前一天小郑室友从学校门口小摊打包回来的，吃了几口，但还剩下很多。

「把你冰箱里的炒面吃了，谢谢兄弟！」等外出聚会的室友看到这条微信消息时，已经是几小时后的事情了。 

凌晨，室友回到家时，发现小郑已经吐过了好几轮，因腹部剧痛难受得在床上直打滚。室友极力劝说小郑赶紧去医院，但小郑却说打算先休息一晚看看。到了今天早上，室友再看小郑时，他的情况变得更加严重——不仅腹痛发热，脖颈僵直，身上一夜之间多出了许多瘀斑。

室友二话没说架起小郑就去了学校附近的 A 医院急诊。

医院记录，患者在急诊的主要症状是发热、颈强直、复视、严重肌肉痛、腹痛和心动过速。还有几次呕吐，呕吐物呈黄绿色，看上去不像是某种特定的食物。

「初步考虑脑膜炎。」急诊医生一边低头整理病历资料一边对我说，「A 院治疗上先给了头孢曲松，昂丹司琼，还挂了盐水补液，但一两个小时之后，患者就出现了很严重的气促，面罩吸氧以后氧饱才 83%，高压也掉到了 70。」 

「脑膜炎……」我思索着，「A 院还有其他处理吗？」

「给了万古霉素和地塞米松，从面罩吸氧换成了经鼻高流量吸氧，还泵了去甲肾上腺素维持血压。后来一看不行，又给患者插管上了呼吸机，泵了丙泊酚。」急诊医生摇了摇头说，「但这也没顶住，你看。」

随着小郑身上衣服被掀开，大片的瘀斑映入眼帘。 

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图源：参考资料 8

「他室友说，比早上的时候更严重了。氧合也一直上不去，A 院又加了哌拉西林他唑巴坦和小苏打，后面又加了去氧肾上腺素，血压也维持不住，实在没办法，转给咱们了。」

我在心里默默计算，患者发病到现在还没有超过 24 小时，从进急诊至今更是短短几个小时，病情的进展已经远远超出了想象。

「哦对了，你知道最无语的是什么吗。」急诊医生突然抬起头来补充道，「那个炒面之所以剩下，就是因为他室友前一天吃了两口也吐了。」

触目惊心的凝血指标

小郑很快在内科重症监护室安顿下来。在镇静剂的作用下，小郑已没有了意识，但瞳孔检查发现神经功能尚属正常。

此时，他的体温已高达 40.8℃，心率高达每分钟 116 次，手脚冰凉，甚至摸不到脉搏，血压和血氧饱和度在呼吸机和血管升压药的支持下，勉强维持在正常水平。

我解开小郑身上的衣物，细细检查：惊人的瘀斑遍布面部、四肢和躯干，部分区域的瘀斑看上去甚至像皮肤坏死了一样。 

不仅如此，连在小郑身上的尿袋，从转院至今一滴液体也没有——说明病情已经累及肾脏，引起了急性肾衰。

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实验室检查结果更为糟糕。

小郑的凝血指标可谓是触目惊心：血小板数量低至 12000/μl，仅有正常人最低值的 8%；凝血酶原时间是正常人的 5 倍左右，国际标准化比值（INR）高达 7.9，活化部分凝血酶原值更是超出了测量上限。

这解释了小郑全身为何布满瘀斑：血小板减少性紫癜。

不仅如此，本院的最新检测结果显示，他的 D-二聚体值超出了测量上限，纤维蛋白原水平则低出了测量下限，抗凝血酶 III、蛋白 C、蛋白 S 的活性都低至了危急值，狼疮抗凝物也呈阳性。 

「程老师，这就是 DIC（弥散性血管内凝血）吗？」一直跟在身后的实习同学小声问道。

「没错。」我回答道，「内源性抗凝血物质活性不足，又存在明显的内源性促凝血物质，所以大量的微血管血栓开始形成，这就引起了皮肤瘀斑和坏死样表现的皮肤血管栓塞——也就是为什么这名患者的桡动脉脉搏会摸不到。」

「等到血小板和凝血因子被消耗的差不多了，全身就开始处于严重的出血倾向，并且 D-二聚体也会随着血栓的数量增加而上升，这就是这个患者身上所发生的现象。」我一边说着一边快步往办公室走去。 

「目前患者存在高热、需要血管加压药支持的循环衰竭、需要机械通气支持的呼吸衰竭、难以纠正的乳酸酸中毒以及急性肾功能不全，符合全身性炎症反应综合征的定义。」和我一起值班的师妹分析道，「考虑到患者有不洁食物摄入史，我首先考虑食源性感染引起的脓毒症休克。」

我点点头，这也是之前 A 院的主要考虑方向，但他们使用广谱抗生素却并没有什么明显效果。那么，现在问题的关键在于——— 

到底是什么感染，如此凶猛，能让一名健康的青年男性迅速出现脓毒症休克、脑膜炎症状和 DIC？

不过眼下，小郑转院前的血液样本已经送往检验，比起继续推测，更重要的是尽快抢救患者。 

真凶

在等待血培养的过程中，我们积极对小郑的病情进行了处理。通过输注新鲜冰冻血浆来补充患者缺乏的大量凝血因子、纤维蛋白原和抗凝血酶、蛋白 C，最后再使用肝素[7]进行预防性抗凝。 

密切监测下，凝血指标和血小板数量渐渐稳定下来。

很快，检验科的培养结果传来：脑膜炎奈瑟菌（neisseria meningitidis），血清群为 C。 

「只在教科书上看过，现实中还是头一次。」师妹感叹道。

脑膜炎奈瑟菌，俗称脑膜炎球菌，有研究显示，脑膜炎奈瑟菌感染会引起血小板或者粒细胞释放一些具有促凝血活性的微粒，进而刺激血浆中凝血酶原裂解为凝血酶的步骤[3]，促进微血管凝血。

此外，脑膜炎奈瑟菌感染还会损害血管内皮功能，降低有抗凝及血管保护作用的蛋白 C[4]及其位于内皮细胞上的受体水平[5]，从而干扰了人体自身的抗凝血调节因子，这也会导致 DIC 的发生。

而小郑全身的瘀斑，则是脑膜炎奈瑟菌感染导致的暴发性紫癜。

受到感染后，由炎症反应引发的全身血栓导致严重消耗性凝血病、全身炎症反应综合征（SIRS）和紫癜性皮疹三联征——这些都与小郑的临床表现十分一致。

同时，小郑的颈部强直提示了脑膜炎症，但幸运的是，他在刚送到医院时还意识清楚，瞳孔对光反射也正常，说明他的神经系统功能损伤还不算严重。

确定了「真凶」，我们立刻用上头孢曲松。不过，以患者病情的凶险程度，情况依然不容乐观。

同时，还有一个疑问在我心中萦绕：同样一份炒面，为何小郑吃完如此严重，但他的室友却没事呢？

图源：视觉中国

侥幸与不幸

「程老师！我知道了！」实习同学抱着笔记本兴冲冲回到办公室。 

此时距离小郑入院已经过去了 26 天。虽然保住了性命，但不幸的是，他的十指和双脚由于缺氧太久，已经坏疽，最后不得已被截肢。

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图源：参考资料 8

而今天，正好是小郑从 ICU 转出到普通病房的日子。 

「你知道什么了？」我拉回思绪，问道。 

「我刚刚在病房外面遇到了那个室友，和他多聊了几句！」随着实习同学的碎碎念，我们了解到更多信息。

原来，小郑的室友在大一下学期曾有出国游学的经历，根据要求，该同学在出国前接种了流脑四价结合疫苗（MCV-ACYW）。

而在我国规划免疫中，接种的流脑疫苗为二价或单价流脑多糖疫苗（MPV），且流脑多糖疫苗对人体的免疫保护通常只持续 3 年左右。

大概正是这微妙的经历差异，最终导致了两个人的不同结局。

流行病学数据显示，2008 年起，随着我国儿童免疫规划程序中增加了 A 群 C 群脑膜炎球菌多糖疫苗（group A and C meningococcal polysaccharide vaccine，MPV-AC），C 群流脑的流行被有效控制。2015～2019 年我国的流脑病例血清群分布以 B 群病例为主，此外，非疫苗血清群 X 群引起的流脑病例也逐渐在我国的一些省市中报道和发现。[9]

「那我们岂不是也都要补一下这个疫苗？」实习同学问道。

「倒也不必，我国的侵袭性脑膜炎奈瑟菌感染发病率非常低。」我说，「如果是有危险因素的话，例如脾功能不全或者是使用了抑制补体的药物，再或者去高危地区旅游，可能会更适合去补种。」 

「所以，小郑真的就是因为这一份剩饭，最终落得这样一个悲剧结尾……」师妹小声说道。 

「有可能，但也不一定。」我说，「尽管脑膜炎球菌一般通过患者的呼吸道分泌物飞沫、气溶胶进行传播，但也有类似的案例。我们已经上报了公卫系统，听说还在调查中，那份剩饭也已经留样送检了，希望不要再有其他病例出现了。」 

话音未落，一声大喊打断了我们的交谈。「啊！这谁放在冰箱里的外卖！都发霉了！」

呃……我和师妹面面相觑，似乎正是 26 天前我们差点要吃的那份剩饭。