基础理论 | 符合ERAS的全身麻醉技术（四）——术中镇痛及全麻苏醒
术中镇痛药物
术中镇痛（即平衡麻醉中的镇痛成分）通常是以阿片类药物来实现的。然而，我们应尽可能使用非阿片类镇痛药和N2O，以减少阿片药物的实际用量。此外，阿片类药物会降低MAC值，不过阿片类药物和麻醉剂之间的相互作用似乎存在“封顶效应”。
伤害性手术刺激导致的血流动力学反应（如心动过速和高血压）通常被认为是需要镇痛药物（如阿片类药物）的理由。然而，术中的心动过速和高血压是可有其他原因的。比如麻醉药物可以独立于手术刺激或血压变化而增加心率。此外，在腹腔镜手术中二氧化碳（CO2）的注入可导致高血压和心动过速。因此，阿片类药物不应该用于治疗与疼痛无关的血流动力学反应。重要的是，若试图“严密”地控制血流动力学变化，可能会导致更大的阿片类药物用量，并因此产生不良反应（已在麻醉诱导部分讨论）。由于术中阿片类药物过量只能在麻醉苏醒期，当患者出现自发呼吸延迟时才能鉴别，因此术中必须审慎地给予阿片类药物。此外，使用非阿片类镇痛药来减少阿片类药物用量，能减少术后阿片类相关并发症并加快康复。
通常面临的问题是，术中阿片类药物的最佳选择和剂量是什么？在手术结束时，在不引起呼吸抑制和拔管延迟的情况下，能提供最佳镇痛效果的阿片类药物的最佳选择和剂量是什么？
术中阿片类药物的选择往往基于经验判断。合理的阿片类药物选择和剂量有助于麻醉后的快速恢复。不同类型的刺激导致不同程度的躯体、自主神经和血流动力学反应（例如通常是气管插管，而非外科手术切口，对患者刺激最强）。因此，镇痛强度应随整台手术的进程而变化。所以在手术期间，短效阿片类药物是优选的（比如芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼比吗啡或氢吗啡酮更为适合）。芬太尼是术中镇痛领域里最常用的阿片类药物。
作为术后镇痛的一种方案，在手术结束时给予长效阿片类药物是很常见的做法。一些医生尝试在麻醉苏醒期间使用长效阿片类药物（吗啡或氢吗啡酮）根据呼吸频率（例如12bpm）进行滴定。然而，催眠镇静剂（即吸入麻醉剂）和肌肉松弛剂的残余作用使这种方法极具挑战性。其实也可以在苏醒期给予预定剂量的阿片类药物以充分镇痛而不延迟拔管。氢吗啡酮10-20 μg/kg，按标准体重在拔管前约20-30分钟给予，可以在麻醉苏醒时提供充分镇痛，而不延迟拔管的时间。氢吗啡酮的剂量是基于吗啡的研究。研究表明，在拔管前约20-30分钟给予吗啡0.1-0.15 mg/kg不会苏醒延迟或拔管延迟1。
全身麻醉的苏醒
在手术末期，通过降低呼吸频率来提高呼末CO2水平并促进呼吸是常见的做法。然而，由于这种做法而会使分钟通气量下降，并可能减缓吸入麻醉剂的洗出，从而导致苏醒延迟。因此，手术结束时的主要目标应该是分钟通气量，以努力洗出吸入麻醉剂并促进苏醒。在麻醉苏醒期间，尤其在肥胖和睡眠呼吸暂停的患者中，一个主要的关注点是气管拔管后气道梗阻风险。快速苏醒时应预防此类并发症的发生。
如果条件允许，气管拔管应该在半坡卧位（25º-30º）的体位进行。此外，对于困难气道或手术不顺利的患者，在必要情况下，应放置鼻咽通气道以避免拔管后的气道梗阻，同时改善面罩通气。在术前需进行CPAP的患者，气管拔管后立即应用CPAP以防止拔管后气道梗阻，并改善肺功能。
术后通气不足非常常见，但这种情况会导致再麻醉和相关的心肺并发症2，这点非常重要。残留的麻醉剂和阿片类药物可导致咽部功能障碍和呼吸-吞咽不协调3以及胃排空延迟4，这可能增加术后误吸的风险5,6。
术后并发症的预防
理想麻醉的主要目标之一是预防术后并发症，特别是疼痛7、恶心和呕吐8。其他可能阻碍术后恢复的并发症主要包括心血管并发症(即低血压、高血压和心律不齐)、呼吸并发症(即气道梗阻、通气不足、支气管痉挛和吸入性肺炎)、体温异常，以及外科相关并发症。
总结
制定一条涉及整个围手术期团队（如麻醉医师、外科医师、药剂师和护理部）的全面、多学科、特定的临床路径是非常有必要的。术前对病人进行针对性的教育，可以使其设立正确的期望，减少焦虑，增加满意度。在当前的医疗环境中，麻醉医师经常需要不断评估自己的策略，以使自己的麻醉更有效率，同时更经济。重要的是，麻醉技术的选择对长期预后（术后相关并发症发病率）有着显著的影响。
如何评价一种全麻技术？其最重要的方面应该是它在术后使患者持续快速康复并恢复正常机体功能的能力。首先，应避免在术前使用咪达唑仑。其次，阿片类药物相关的不良反应可能与恢复延迟有关，因此，应精确而审慎地使用阿片类药物，同时协同使用非阿片类镇痛剂。此外，应避免麻醉过深。再次，至于N2O，如果医院提供的话，就尽量使用，以减少术中麻醉剂和镇痛药物的需求，并能加速苏醒而不增加任何不良事件。最后，由于术后避免肌肉松弛剂的残余效应至关重要，肌松残留均应使用适当剂量的新斯的明进行拮抗。
多模式镇痛和预防性止吐治疗是实现快速康复的关键。出院后应注意预防和治疗术后相关并发症，特别是疼痛和PONV治疗。同时也需记录围手术期相关情况（例如，计划出院时间、实际出院时间、非计划住院、再入院、患者满意度、并发症发病率以及死亡率）。
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延伸阅读
基础理论 |符合ERAS的全身麻醉技术（二）——镇静药物与麻醉深度
基础理论 | 符合ERAS的全身麻醉技术（一）——麻醉方式、诱导与气道管理
基础理论 |符合ERAS的全身麻醉技术（三）——肌肉松弛剂及其逆转
参考文献
1.Kaufhold N, Schaller SJ, Stäuble CG, et al. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of residual neuromuscular block at a train-of-four ratio of 0.2 (SUNDRO20). Br J Anaesth. 2016;116:233–240.
2.Wax DB, Lin HM, Hossain S, et al. Intraoperative carbon dioxide management and outcomes. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:819–823.
3.Leeson S, Roberson RS, Philip JH. Hypoventilation after inhaled anesthesia results in reanesthetization. Anesth Analg. 2014;119:829–835.
4.Marco G, Laura P, Alessandro O, et al. Swallowing impairment during propofol target-controlled infusion. Anesth Analg. 2015.
5.Wallden J, Thorn SE, Lovqvist A, et al. The effect of anesthetic technique on early postoperative gastric emptying: Comparison of propofol-remifentanil and opioid-free sevoflurane anesthesia. J Anesth. 2006;20:261–267.
6.Murray J, Langmore SE, Ginsberg S, et al. The significance of accumulated oropharyngeal secretions and swallowing frequency in predicting aspiration. Dysphagia. 1996;11:99–103.
7.Troche MS, Huebner I, Rosenbek JC, et al. Respiratory-swallowing coordination and swallowing safety in patients with Parkinson’s disease. Dysphagia. 2011;26:218–224.
8.Joshi GP, Schug S, Kehlet H. Procedure specific pain management and outcomes strategies. Best Prac Res Clin Anesthesiol. 2014;28:191–201.
