基础理论 |符合ERAS的全身麻醉技术（二）——镇静药物与麻醉深度

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吸入麻醉剂

吸入麻醉仍然是美国阶段主要的麻醉方式。在新型吸入麻醉剂（即地氟烷和七氟烷）中，地氟烷可使苏醒更为迅速1。一项分析随机试验公开数据以及电子数据库数据的研究发现，与七氟烷相比，地氟烷减少了平均拔管时间和拔管时间的变异性2。此外，在囊括使用喉上通气装置进行气道管理的随机对照试验的荟萃分析中提示，使用地氟烷的全身麻醉苏醒明显快于其他麻醉剂3,4。

一项有关插管全麻患者的随机试验发现，使用地氟烷的患者可以更快地恢复气道反射；然而，适当地管理肌松药物的使用，包括使用定量TOF以及适时适量逆转肌松残余效果，都会对临床结局产生影响（图1A和1B）5。另一项研究提示，接受地氟烷麻醉的老年患者比接受七氟烷麻醉的老年患者具有更好的苏醒质量和认知功能6。一项最近的回顾性研究表明，使用地氟烷、预防性联合使用止吐药物以及不使用咪达唑仑的方案减少了麻醉恢复时间7。一些麻醉医师由于担心 地氟烷上气道不良反应而避免使用喉上通气装置。然而，一些对随机试验系统性回顾和荟萃分析发现，地氟烷和七氟烷在气道不良反应方面没有差异。

由于地氟烷比七氟烷更强大的镇痛作用8,9，在进行静吸复合麻醉时，静脉镇静药和阿片类药物相关的血流动力学上的不良反应会更为显著。如右美托咪定，低血压是其主要的不良反应之一，其发生率在24%-56%10，一些临床研究发现，2小时内的手术可仅进行0.3-1.0 μg/kg的右美负荷剂量单次给药11-15；大于2小时的手术右美维持剂量控制在0.1-0.2μg/kg/h16,17即可产生良好的围术期辅助镇静作用。

笑气

一氧化二氮（N2O）具有健忘和镇痛的作用，可以减少麻醉剂和镇痛药物的需求18。同时，它亦有助于其他吸入麻醉剂的洗出（即第二气体效应），并可使患者从麻醉中快速苏醒19。此外，N2O的镇痛作用可减少术中对阿片类药物的需求，并减少阿片类药物相关性不良反应。值得注意的是，N2O能够减少阿片引起的痛觉过敏20，并减少术后慢性疼痛的发生率和严重程度21。

与先前认为N2O可增加围手术期心脏并发症的随机试验（ENIGMA I研究）相比，最近对正在接受非心脏手术的高危心脏患者的系统回顾22和大型随机试验（ENIGMA II研究）发现N2O不增加围手术期心脏并发症23。ENIGMA II研究支持了N2O在已知或疑似心血管疾病的非心脏手术患者中的长期安全性24。

总的来说，N2O可以提高全麻的质量和安全性，并且减少恢复期的不良反应。因此，其实没有太多的理由来拒绝使用N2O。

麻醉深度

虽然全麻术中知晓是麻醉医师们重要的关注点25，但我们依然有必要避免麻醉过深，因为这可能造成苏醒延迟。而且不同类型的外科刺激（例如切皮与术中腹腔内手术操作）可导致不同程度的唤醒刺激和血流动力学反应，因此在手术中不同阶段，麻醉和镇痛要求是不同的。因此，确定最佳麻醉药物剂量，以满足不同的手术刺激，同时防止术中知晓，仍然是具有挑战性的话题。针对随机对照试验的系统回顾发现，使用呼末气体浓度监测（0.7-1.3 MAC）调整吸入麻醉可防止术中知晓26。然而，当使用TIVA技术时，推荐使用脑电双谱指数（BIS）监测来调整丙泊酚的用量。

在中国麻醉医生们通常会在麻醉维持过程中同时使用吸入麻醉剂及多种静脉麻醉剂，这种方式在缺乏脑电监测的条件下很难评估麻醉深度。

术中机械通气

现在有明确证据表明，术中保护性肺通气减少了术后肺部并发症、住院时间和大型手术后死亡率27,28。最佳的术中通气策略包括低潮气量（6-8mL/kg，标准体重）和呼末正压（PEEP），必要时进行手法肺复张。术中轻、中度高碳酸血症可以改善脑灌注和氧饱和度29-31，并改善预后和住院时间 32。避免过度通气是很重要的，因为它可能导致碱中毒和术后通气不足的情况。最重要的是，建议潮末二氧化碳水平保持在40mmHg，而不是传统值的30-35mmHg。较高的CO 2水平改善血流动力学和改善组织灌注。最重要的是，建议呼末CO2水平保持在40mmHg，而不是传统的30-35mmHg。 较高的CO2水平可以改善血流动力学和改善组织灌注。

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