基础理论 | 符合ERAS的全身麻醉技术（一）——麻醉方式、诱导与气道管理

引言

近年来，我们一直强调在加速康复外科以缩短住院时间。 现已明确，术中麻醉技术不仅影响术后即刻患者转归（例如苏醒延迟），也影响术后并发症发病率（例如肺部并发症）。本系列课程 的目的是讨论目前最佳全身麻醉技术的证据，并为成人手术后快速恢复提供支持。

术前用药

术前使用咪达唑仑（1-2mg, IV）通常用于缓解焦虑和减少术中知晓的发生。然而，它可能会造成苏醒延迟¹，并增加术后认知功能障碍的概率²。此外，咪达唑仑可引起吞咽功能障碍以及呼吸-吞咽不协调。特别是在高风险的病人中，这可能威胁气道安全并增加误吸的风险³。因此，应避免常规使用咪达唑仑，特别是对于老年人、病态肥胖和睡眠呼吸暂停患者以及那些有明显相关合并症的患者。

麻醉方式的选择与快速苏醒

理想的麻醉技术应能提供平稳、快速的麻醉诱导，最佳的手术操作条件和快速苏醒，同时没有或最小化其不良反应。现在并无充分证据来明确特定的全身麻醉技术（例如吸入麻醉或是全凭静脉麻醉【TIVA】）在住院时间和非计划入院方面的优越性^4,5。但吸入麻醉剂产生的神经肌肉阻滞效应，可减少肌肉松弛剂的用量和同时降低术后肌松残余的可能性。此外，吸入麻醉易于滴定至最佳麻醉深度并可使患者更早苏醒。

而TIVA的优势包括无需麻醉机就能实施全身麻醉。此外，特别是对于高危患者，TIVA也能减少术后恶心呕吐（PONV）的发生率^4,5。值得注意的是，在运用TIVA时，合用瑞芬太尼以达到快速苏醒是很有必要的⁵。此外，最近多项对接受癌症手术患者的回顾性研究发现，接受丙泊酚全身麻醉的癌症患者与接受吸入麻醉剂的全身麻醉患者的生存率没有差异⁶。所以暂时并不需要在癌症患者的麻醉方案决策中考虑此项因素。

全麻诱导

丙泊酚由于其独特药代药效学特性，被认为是麻醉诱导时镇静催眠的首选药物。它的其他潜在益处也包括它的止吐能力和苏醒时的欣快感。

关于术中阿片类药物的使用，通常我们面临的问题包括：麻醉诱导时阿片类药物的最佳选择和剂量是什么？

在麻醉诱导时使用相对较大剂量的丙泊酚和阿片药物（也称为“负荷剂量”）是很常见的做法，特别是在时长较长的外科手术中。这种做法的原因可能包括减轻与喉镜及气管插管有关的血流动力学变化（即心动过速和高血压）⁷。然而，这种做法的正确性是值得质疑的。一项对存在药物干预（n=32）的随机对照试验（n=72）的系统回顾发现，常规进行以消除气管插管时血流动力学反应为目的预防性干预可能不是必要的。即使在可能受益的高危患者中，其证据也是有限的⁷。利多卡因预处理有显著的益处，但这仅为一项研究的证据。与安慰剂相比，诱导前给予钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和阿片类药物可显著降低心律失常的风险。β受体阻滞剂预处理没有显著减弱心肌缺血的心电图证据。

重要的是，临床上观察到使用大剂量阿片类药物所产生的严重不良反应，以及用β受体阻滞剂所造成的气道压上升。大剂量的丙泊酚和阿片类药物可能导致诱导后显著低血压和并需要血管活性药物支持。而使用大剂量阿片类药物可能会增加急性耐受和迟发性痛觉过敏的概率^8,9。阿片介导的痛觉过敏（OIH）可反常地增强术后疼痛并增加阿片类药物的需求^8,9。此外，大剂量阿片类药物可增加阿片相关的不良反应，包括恶心、呕吐、镇静、膀胱功能障碍以及呼吸抑制。因此，我们仅需要在必要时处理喉镜和气管插管所导致的血液动力学变化，而不是去试图预防它们。

芬太尼是麻醉诱导中最常用的阿片类药物。尽管其诱导时的最佳剂量仍有争议，但芬太尼1mcg/kg，理想体重（IBW），在丙泊酚给药前约3-5分钟给予，可抑制插管相关的血流动力学反应，并减少丙泊酚剂量约30-50%¹⁰。

气道管理

喉上通气装置（比如喉罩）作为通用气道装置已得到广泛普及，并越来越多地用于常规择期外科手术 ¹¹ 。与气管导管相比，这些装置不需要肌肉松弛与喉镜，因此可以避免喉镜和气管插管相关性并发症。它也能抑制或消除喉镜和气管插管所致血流动力学反应。此外，这些装置能在比气管插管麻醉更浅的麻醉深度下耐受，因此可以将麻醉深度调整到外科刺激相符。在保留患者自发呼吸的情况下，可以基于呼吸频率决定阿片类药物用量，而镇静催眠麻醉剂的用量可以根据吸入麻醉剂的呼末浓度或脑电监测来确定。这样可使苏醒更早，并提高围术期效率。虽然喉上通气装置已在健康患者中确立了安全性，但它们在胃内容物反流的高危患者（例如，胃食管反流病、病态肥胖、腹腔镜手术以及截石/俯卧位）中的使用仍然存在争议。

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参考文献

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