AJKD | 系统评价：COVID-19大流行对慢性肾脏疾病患者的影响

该系统评价纳入34项研究，涉及1962名参与者，共确定4个主题，包括加剧易患病性和痛苦、获得医疗护理的不确定性、改善自我管理和增强支持感和安全感。通过分析COVID-19期间，慢性肾脏疾病患者及其护理人员的经验和观点，为以患者为中心的护理策略提供信息，并改善对未来护理中断的准备和响应，为未来提供更好的护理与支持

背景和目的

截至2023年1月，COVID-19预估已在全球造成600万人死亡。慢性肾脏疾病（CKD）患者具免疫抑制状态和慢性全身炎症，导致其COVID-19严重感染风险是普通人群的5倍。需要肾脏替代疗法的CKD患者COVID-19感染后入住重症监护病房、需要机械通气和死亡的比例更高。COVID-19大流行给CKD患者的护理带来严重困扰，原因包括医院原有科室用途改变、医护人员和资源短缺、患者需转至远程医疗、透析中心爆发感染以及暂停肾脏移植等医疗程序。此外，CKD患者疫苗接种障碍以及疗效不确定性也是关注的问题。总之，面临的这些问题可能会加CKD患者的痛苦，使病情恶化。

然而，关于COVID-19大流行对CKD患者及其护理人员影响的研究有限。笔者描述在COVID-19大流行期间，CKD患者及其护理人员的经验与观点，为以患者为中心的护理策略提供信息，并改善对未来护理中断的准备和响应，或在大流行后时代提供更好的护理与支持。

材料与方法

一项系统评价检索MEDLINE、Embase、PsycINFP、CINAHL数据库、谷歌学术和Pubmed发表的研究，时间截至2022年7月。使用定性研究统一报告标准（COREQ）进行评估，研究报告CKD患者和/或其护理人员经验和观点为合格研究，使用主题综合法进行数据分析。

研究结果

文献检索

• 本系统评价纳入34项研究，共1962名成人参与者（5项研究未明确参与者数量），包括1595例CKD患者（非透析患者262例，接受透析患者223例，肾移植患者656例，327名护理人员；5项研究未明确CKD阶段或CKD患者和护理人员），见图1。

图1 COVID-19对慢性肾脏疾病影响的研究检索结果

• 34项研究在11个国家开展：澳大利亚、加拿大、印度、意大利、墨西哥、荷兰、挪威、葡萄牙、新加坡、英国和美国。其中，24项（70%）研究为半结构式或深度访谈，8项（24%）研究为开放性问题调查，2项（6%）为焦点小组调查。10项研究以摘要形式报道。

报告全面性

• 研究报告32个COREQ中的1-23个。33项（97%）对研究样本进行描述，22项（65%）提供语录，19项（56%）研究有音频录音，8项（24%）研究有现场笔记。11项（32%）研究报告数据饱和。

结果综合

笔者确定4个主题：加剧易患病性和痛苦、获得医疗护理的不确定性、改善自我管理和增强支持感和安全感，见表1。

表1 根据CKD治疗阶段确定的主题

笔者确定4个主题：加剧易患病性和痛苦、获得医疗护理的不确定性、改善自我管理和增强支持感和安全感，见表1。

图2 COVID-19对慢性肾脏疾病影响的研究报告主题图示

加剧易患病性和痛苦

COVID-19感染威胁迫在眉睫（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 患者和护理人员担心其感染COVID-19的风险增加，特别是在医院环境中：“事实上，我母亲每周必须离开家去透析3次，并与其他人一起乘坐救护车，或者与几名患者一起在透析中心进行治疗……可能被感染，这是一个大问题”(葡萄牙)。此外，接受透析和肾移植的患者由于其合并症和免疫功能低下状态而更容易感染病毒。这些患者质怀疑送他们去透析的车辆是否得到充分消毒，患者还报告说，司机没有戴口罩。
• 在透析病房，如果患者发现感染控制程序存在不足，他们会感到很容易生病：”(医生)应该强制执行，而护士没有尝试，甚至没有对患者说：“请戴上口罩!”(英国)。患者感到焦虑，倾向于“尽可能呆在室内”(加拿大)，因为“你想去的地方都不安全”(美国)。患者努力保护自己，“更注意卫生”(葡萄牙)，或者担心从家人身上感染COVID-19：“我主要担心的是我的家人，他们必须去商店或仍然工作，为我和我的祖父母带来食物”(英国)。

加强隔离（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 慢性肾病患者感到“被关在笼子里”，孤独，被抛弃，因为被迫隔离，必须避免互动：”我不能和我的家人在一起”(葡萄牙)。一些患者进行在线交流，但“这是不一样的，因为当视频通话结束时，我又一个人了”(墨西哥)。透析病房的患者感到“沮丧”(加拿大)，因为他们无法与同伴或临床医生互动：“床离得更远，谈话更为困难。并且患者不会在等候区聚集”(英国)。一些接受透析的患者说，隔离和停止社会活动使其抑郁症状恶化，他们感到"没用"(墨西哥)。

增加家庭压力（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 由于封锁限制，家庭和护理人员承担更多责任(例如，购买杂货)，患者居家以尽量减少COVID-19感染风险，或为患者提供前往透析室的交通工具：“我还接送[我父亲]往返透析，因为[在COVID-19之前]他会乘坐公共汽车去治疗”(葡萄牙)。封锁对患者在外工作的能力产生负面影响，他们被迫依赖家庭成员的经济支持。

获得医疗护理的不确定性

因护理中断而不知所措（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 患者“非常”(墨西哥)担心失去接受肾脏移植的机会:“我崩溃了。移植是我寄予的全部希望”(澳大利亚)。接受透析治疗的患者只能“在没有提前通知的情况下重新安排透析疗程"”或感到沮丧，因为“我们所有的肾脏病预约都被取消了，甚至没有远程医疗，仅一名医生每2周或每月来一次"(澳大利亚)。一些患者因无法获得透析用品(如透析液)而感到压力。一些患者担心，因为他们无法监测自己的实验室结果，以管理和预防严重的并发症(如高钾血症)。
• 老年患者患者在无护理人员在场的情况下无法表达自己的病情，主要是因为COVID-19感染导致语言障碍，无法沟通或无法理解临床医生的治疗。此外，护理人员无法参与决策，因为在COVID-19大流行期间，与卫生服务提供者的交流受到限制：“我们过去[与医生讨论高级护理计划]，但现在无法交流了”(美国)。

因缺乏真实信息而困惑（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 患者和护理人员指出，“死一般的沉默”(澳大利亚)和“关于COVID-19条例，医疗专业人员与CKD患者缺乏沟通”(英国)。他们报告说，在COVID安全指导方面收到“不一致”的信息(英国)，导致其困惑并对临床医生失去信心：“拥有信任的医生真的很重要。当我从不同的肾病专家那里听到不同的建议时，我觉得很难”(澳大利亚)。一些肾移植患者感到他们“被蒙住了”(美国)，并要求获得关于卫生的“更具体的信息”(英国)。

适应远程医疗的挑战（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 随着COVID-19大流行期间向远程医疗的快速过渡，一些患者失去面对面交流，并报告说“医疗电话预约往往是片面和模糊的”(加拿大)。肾移植患者遇到技术困难，对第一次远程医疗预约感到准备不足，例如，必须“自行测量”(澳大利亚)。其他人则认为其医生经历远程医疗的“学习曲线”(澳大利亚)，对技术不熟悉。年龄较大、有语言障碍或有视觉听力障碍的患者难以接受远程医疗。

对疫苗有效性和安全性的怀疑（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 肾移植患者和护理人员担心他们是否符合接种COVID-19条件或是否存在潜在危害，以及由于“缺乏关于COVID-19疫苗接种的数据”而产生的不确定性(美国)。一些患者不相信COVID-19疫苗开发背后的科学过程”(美国)，并担心“可能与其他药物相互作用”(美国)。护理人员不确定COVID-19疫苗对CKD儿童是否有效：“我听说患肾脏疾病和无肾脏疾病的儿童对COVID-19感染风险相同。所以，我不认为她的肾病是接种疫苗的理由。”(美国)

改善自我管理

体力活动减少导致身体素质下降（非透析、透析）

• 由于封锁和对COVID-19感染的恐惧，接受透析的患者只能减少体力活动：”我在家里不能走很多路“(英国)。一些透析单位暂停锻炼计划，患者报告”身体肌肉力量、抵抗力和体能下降“(葡萄牙)，他们在透析后”感到虚弱和疲倦“(葡萄牙)。慢性肾病患者指出，戴口罩会影响运动：“我们必须戴口罩，呼吸真的很困难”(新加坡)。

管理饮食能力降低（护理人员、非透析、透析）

• 由于封锁期间食品成本增加，接受透析的患者和护理人员发现准备饭菜更具挑战性，而且患者增加“面包和乳制品等被禁食品”的消耗(葡萄牙)。接受透析的患者不能坚持营养建议，要么是因为他们“不再负责购买食品”(葡萄牙)，要么是因为他们“没有钱购买食物和所需护理”(墨西哥)。生活在农村地区的护理人员指出，“由于地处农村，获得食品/药品/必需品极其困难，因此只能依赖慈善机构的帮助”(英国)。

液体限制管理难度增强（护理人员、非透析、透析）

• 接受透析的患者报告说，由于对COVID-19担忧引发焦虑，口渴加剧：“我的焦虑让我口渴”(葡萄牙)。由于透析次数减少，对液体限制感到不堪重负：“当每周做3次透析时，可以喝更多的水。变成2次透析，饮水量减少一半”(印度)。

远程医疗负担最小化（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 远程医疗使一些患者人能够有更多的时间与家人在一起并履行工作职责，因为其减少前往医院路途和等待时间：“我甚至可以在办公室或在家工作时接听电话”(澳大利亚)。对于来自农村地区接受透析的患者，远程医疗通过“节省油费和医院停车费”减轻经济负担(澳大利亚)。患者使用远程医疗感到更安全，因为最大限度减少”与其他免疫抑制患者在候诊室”的感染风险(澳大利亚)。

增强自信和自主性（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 患者对自我管理有信心，对于必须为自己的健康承担更多责任感到“良好”(澳大利亚)；他们认为，在2019 COVID-19期间，远程医疗使他们更加独立，“无需依靠家人带[患者]去预约”(澳大利亚)或“在潜在的经济不稳定时期继续工作”(加拿大)。

增强支持感和安全感

避免封锁限制（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 慢性肾病患者和护理人员认为，在大流行期间，医院已成为“一个更安全的地方”(美国)，对感染控制提高警惕：“做完透析后立即扔掉口罩并洗手”(英国)。其他患者更喜欢居家透析，有更多的控制权，因为他们可以“保持我的卫生状况标准”(美国)。

增加护理信任（护理人员、非透析、透析）

• 接受透析的患者和护理人员对得到临床医生持续和积极的护理感到放心，并感到他们“比以前得到更多的医疗支持”(英国)，并相信医生在预防COVID-19感染方面的指示：“我放心，[我的女儿]不会因为患有肾脏疾病而面临风险”(英国)。其他国家(英国)对控制感染的新措施(如塑料屏风隔档、定期体温检查)“印象深刻”，并对努力采取新政策和做法的临床医生表示赞赏。

增强家庭联系（护理人员、非透析、透析、肾移植）

• 接受透析治疗的患者和护理人员认为，他们在COVID-19大流行期间增加团结和社会支持，并与家人“更加亲密”(葡萄牙)，“在COVID-19的关键时刻，我认为需要家庭加入的时候，你不能把肾脏疾病当作一个‘孤岛’，它必须是一个群体，包括你所有的家人”(澳大利亚)。利用技术手段与家人保持联系:“我们与女儿交谈，通过手机看到她，我可以看到她的情况很好”(葡萄牙)。

结论

COVID-19大流行期间获得医疗保健的不确定性加剧CKD患者及其护理人员的情绪困扰和负担，并导致自我管理能力下降。优化远程医疗以及获得教育和社会心理支持的机会，可以改善大流行期间的自我管理以及提高护理质量和有效性，减轻慢性肾病患者可能面临的不良结局。

Am J Kidney Dis. 2023 Oct;82(4):395-409.

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