典型的急性阑尾炎症状与体征,但CT却看不到阑尾,你敢急诊手术吗?
除夕前一天,大年二十九,门诊来了一个“转移性右下腹痛20余小时”的60岁男性患者。如果不是很痛,他不可能在大年三十前一天来医院看病吧,我想!
入院查体:全身状况可,心肺无异常,腹平软,右下腹压痛,局部反跳痛,无明显肌紧张,闭孔内肌试验及腰大肌试验均阴性!
门诊专科医生想,这么典型的急性阑尾炎,诊断是肯定没有问题的,那就常规做个下腹部CT检查及血常规、生化等检验吧!
CT很快做好了,门诊医生看了半天也没有看出来发炎的阑尾在哪里?相反在腹正中位置看到一条形似腊肠一样的肠管,问我那是发炎的阑尾吗?因为在右下腹髂窝和盆腔等位置都没有发现明显的阑尾,或者说没有辨别出明显的阑尾形态来!
我也仔仔细细的看了半天,还是不敢确定那就是阑尾,于是把放射科的医生也叫过来一起分析他们也没有在右下腹找到想要看到的阑尾,就把我们在腹正中看到的那一条形似腊肠样肠管结构考虑为阑尾,于是给我们出了一张“阑尾增粗、考虑阑尾炎”的报告!

那是明显的小肠所在的位置,但是只有那一条最像所谓的“阑尾“,于是我们便想当然的把它姑且认为是“阑尾”。

这也是我比较疑惑的结构,动态图片上我考虑是肿大的“淋巴结”或增粗肿胀的“阑尾”。
报告是出了,但是我心理是很怀疑自己的,因为我们作为普外科医生,也看过大量的急性阑尾炎患者的CT图像,位置这么靠腹正中且其周围没有明显渗出的急性阑尾炎还是极其罕见的!
血常规检验结果很快也出来了,白细胞一万八,中性粒细胞比例92%,支持急性化脓性炎症的诊断!
但是面对CT上看不见或不敢确定的阑尾,是否仅仅依靠转移性右下腹痛和典型的右下腹固定性压痛、反跳痛,以及明显升高的白细胞和中性粒细胞比例就确诊为急性阑尾炎而选择急诊手术呢?这时我也犯了难!我再次来到患者病床前,再次仔细检查了患者的腹部体征,右下腹压痛及局限性反跳痛仍然很明确,但患者明确表示腹痛症状减轻了一些,大量的实践经验告诉我,面对不能确诊的疑似急性阑尾炎,一定要慎重选择手术治疗!
于是在告知患者他目前的病情后我们一致决定先保守治疗,一边治疗一边观察!等待有时候也是明确诊断的一个关键因素。
于是我们给患者选择了保守治疗,并告诉他第二天再次复查下腹部CT及三维重建!患者答应了!
等待了一夜,到了除夕,大家都在忙碌着准备年夜饭。医院严格执行国家规定的大年三十不放假政策,继续正常上班,但是许多赶着回老家过年的医生交完班后早早就离开了医院,我和几个因制服因素不能离队的医生继续坚守岗位,管理着科室十几个出不了院的重病号!主管医生也等不及看一眼患者复查的腹部CT就带着媳妇匆匆离开了医院!
上午快要下班了,我心想这个病人的检查结果怎么也没人给我报告一下呢,我还是看一眼再走吧!
我赶紧在电脑前坐下来,打开患者复查的腹部CT,看看能否找到一点支持急性阑尾炎诊断的影像依据!因为患者早上的腹痛跟昨天相比并没有明显加重!
CT上在患者的右下腹果然发现了急性渗出性病变,再一看,找到了一个盲端,顺着这个盲端往上寻找,终于找到了卷曲呈“C”字形的阑尾:阑尾根部就位于腰大肌前面,向内走行约1—2cm后转而向前向外走行,尖端与侧腹膜相贴!阑尾周边可见明显急性渗出影!



这是阑尾根部,紧贴腰大肌前缘,在其右侧可见环周全层增厚的盲肠壁

这是阑尾转而向前向右转折处,周围可见渗出影

这是阑尾体部,明显增粗肿胀,其周围也可见明显的渗出性改变。

这是阑尾靠近尖端的位置,此处阑尾直径略小,其周围也可见急性渗出影。

原来,它其实就是增粗肿胀的阑尾,从影像上看,尖端是走向外下的,这只是阑尾体部的一部分
答案明确了,就是急性阑尾炎!而且从患者右下腹局限性压痛及反跳痛、血白细胞及中性粒细胞明显升高、CT显示急性渗出影等表现来看,应该就是急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎!
于是在跟患者及其家属沟通交流后,急诊手术治疗。(我想这一定是患者及其家人终生难忘的手术,因为这天是除夕)
手术方式:腹腔镜下阑尾切除术!
术中所见与术前判断一致:阑尾明显增粗肿胀,表面可见脓苔附着,粪石位于阑尾根部,阑尾系膜短粗,阑尾成“C”字形卷曲!采用直线切割吻合器切断闭合阑尾残端!术中所见如下图所示!术后三天,患者出院。

阑尾尖端朝向外上,与CT所见不尽相同,原因可能为患者阑尾与腹壁及肠管无明显粘连,仅被一薄层大网膜组织覆盖,故有一定活动度,在患者活动过程中,阑尾尖端位置发生改变

阑尾钳钳夹阑尾尖端提起,右手分离阑尾周围组织及系膜。

这是腔镜切割闭合器切断阑尾残端后。残端有渗血,用电凝止血。
总结思考:
1.具有典型急性阑尾炎症状和体征、血白细胞及中性粒细胞明显升高的患者,如果首次检查未发现增粗肿胀的阑尾,患者没有弥漫性腹膜炎、发热等全身炎症反应表现,应该在患者活动一段时间后再次复查下腹部CT,最好同时做影像三维重建!因此时肿大增粗的阑尾可能被大网膜包裹而与周围肠管尤其是小肠肠管适当分开,更加便于辨认!
2.查看拟诊为“急性阑尾炎”患者的CT时,除了要仔细检查右下腹具有盲端结构的管道样结构外,还要查看哪里有渗出性改变,哪里有较多的脂肪样低密度影,因为只有围绕病变部位才会有明显渗出!围绕病变部位才会有大网膜的包绕!
3.当初次诊断不明确时,一定要耐心与患者及其家属充分交流和沟通,争取说服他们耐心等待,当然,等待并不意味着我们什么都不做,我们可以用止痛药、可以用抗生素,可以补液,总之有很多办法可以帮助到患者,当病变进一步进展时,我们才有可能准确判断出患者的病变部位来,并采取进一步的治疗措施!所以,在《Schein外科急腹症》一书中,作者说,时间也是疾病的诊断依据之一,这句话很多外科医生应该都有相当深刻的体会!
就谈这么多吧,一个疾病的诊断离不开病史、症状、体征、辅助检查等综合依据,但是诊疗思路是怎么来的,具体怎么做的,牵涉到方方面面!千人千面,每一例阑尾都是不一样的,只有不断总结,才能不断提高!



最后编辑于 2024-02-15 · 浏览 4654