人工破膜的4大临床应用，指征+操作手法+注意事项全讲解！

01、 胎膜的生理功能

足月时，羊膜是一层坚韧且柔韧的膜，这种最内层的无血管胎膜分泌和吸收羊水，在人类妊娠中起着极其重要的作用。羊膜提供了胎膜几乎所有的拉伸强度，羊膜上皮可合成血管活性肽、前列腺素等，进入绒毛膜表面，促进子宫颈成熟及子宫的收缩。

02、人工破膜（ARM）的临床应用

1.诱发宫缩——引产  

子宫颈条件不成熟，子宫颈Bishop评分≤6分时，单纯ARM不仅引产成功率低，而且无法预测分娩发动的时间，加上破膜至临产分娩时间过长可能引发感染，故不推荐单独使用ARM促子宫颈成熟，多是在药物、机械促子宫颈成熟的基础上加用ARM。子宫颈条件成熟，子宫颈 Bishop评分≥7分时，可ARM联合缩宫素引产。

ARM引产应用指征：

（1）具备阴道试产引产（IOL）的条件。

（2）子宫颈Bishop评分≥7分。

相对禁忌证：

（1）胎头未入盆。

（2）胎头未紧贴子宫颈。

ARM更多的是运用于采用药物或机械引产方式诱发规律宫缩之后，如子宫颈Bishop评分≤6分，放置球囊导管引产，12h后取出球囊， ARM后推荐立即静滴缩宫素；如果球囊促子宫颈成熟无效或效果不明显，无法行ARM时，可序贯使用地诺前列酮药物促子宫颈成熟，或者24 h后再次放置子宫颈球囊。目前我国有学者认为，ARM后应观察30～60 min，宫缩无加强再使用小剂量的缩宫素。

2.缩短产程——催产

不主张产程中常规行ARM：2020年中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会联合制定的《正常分娩临床实践指南》已明确规定，不主张产程中常规行ARM。

不提倡潜伏期行ARM，推荐活跃期行ARM：足月妊娠时，与宫口直接接触的绒毛膜会减少释放能够降解前列腺素的前列腺素脱氢酶（PDHG），使得羊膜中的前列腺素与子宫颈接触，促进子宫颈成熟和缩短。

如果早期ARM，这些前列腺素对子宫颈的影响会消失，同时宫腔内环境过早暴露于外界，会增加绒毛膜羊膜炎的风险。因此，不推荐潜伏期行ARM。

进入活跃期后ARM，一般指宫口≥5cm时破膜，若ARM后出现协调性宫缩乏力时，可使用缩宫素促进产程进展，ARM术联合静脉滴注缩宫素的方法可以缩短从引产到分娩的时间，宫口开全后胎膜仍未破裂，影响胎头下降，可在宫缩间歇期行ARM，有利于胎头下降及手转胎头。

3.调整胎方位（ARM+手转胎头术） 

胎方位异常的孕妇，进入第二产程后，或者宫口近开全，当胎头双顶径达坐骨棘平面或更低时，ARM后手指或手掌旋转胎方位是主要的纠正胎方位的措施。

4.双胎阴道分娩的ARM  

不建议在第一产程行ARM。在我们临床工作中，两胎儿分娩的间隔时间5～10 min为宜。

第一胎儿娩出后，迅速固定第二胎儿为纵产式，若足先露，可经松弛的子宫颈口隔着羊膜囊抓住第二胎儿的足踝，牵引至阴道口，宫缩间歇期ARM后行臀助产或臀牵引术；若第二胎儿头先露，可由助手在腹部轻轻下推宫底，胎头入盆后于宫缩间歇期行ARM娩出胎儿。

第一胎儿娩出后，根据宫缩情况适时静滴缩宫素。 

03ARM操作注意事项

及脐带脱垂的紧急处理

破膜时机应选在2次宫缩之间，做到“三防”：防止羊水流出过快导致脐带脱垂；防止宫腔压力骤降导致胎盘早剥等；不宜同时行人工剥膜，防止宫缩时羊水进入血液循环导致羊水栓塞。ARM的重要并发症为脐带脱垂。

危险因素包括：胎先露未衔接时ARM，臀位外倒转时胎膜破裂，羊水灌注，放置胎儿头皮电极或宫内压力导管，或者使用球囊促子宫颈成熟等。

大部分的脐带脱垂发生在胎膜破裂后的数分钟内，一项研究发现，57%发生在5 min内，67%发生在破膜后1 h内。ARM后数分钟内出现胎儿心动过缓或者变异减速，尤其是破膜后立即出现的胎心监护异常，应警惕是否有脐带脱垂。脐带脱垂诊断成立，短期内不能经阴道分娩，立即行剖宫产术，如果ARM后羊水为血性，伴或不伴有胎心率异常，要高度警惕胎盘早剥的发生。