妊娠合并肾脏病的处理

​一、CKD

CKD患者的妊娠风险因素主要在于血压、蛋白尿和病理类型。

妊娠高危因素：血压控制不理想、合并肾功能受损（GFR<40ml/min)，蛋白尿>1g/24h，病理类型为FSGS或膜增生性肾小球肾炎

适宜妊娠条件：血压控制良好；肾功能正常；蛋白尿<0.5g/24h；肾脏病理类型（微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病预后良好）；良好的孕期监护条件。

不宜妊娠包括：血压控制不佳；GFR≤60ml/min；严重的血管及肾小管间质病变；孕前半年内曾使用环磷酰胺、甲氨蝶呤或其他致畸药物。

以下措施有助于优化妊娠结局：

• 控制孕前疾病药物达最低剂量；
• 选择孕期适用的降压药；
• 制定针对孕期呕吐或疾病恶化/复发的治疗计划；
• 避免接触致畸药物；
• 糖尿病患者的血糖控制；
• 口服低剂量阿司匹林预防子痫前期。

CKD患者的三级预警：

• 红色预警（疾病严重，不宜继续妊娠）：

急慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全（血肌酐>177μmol/l）；糖尿病并发肾病V级；系统性红斑狼疮（SLE）活动期、重症IgA肾病。

• 橙色预警（疾病较重，密切随访）：

慢性肾脏病伴肾功能不全代偿期（血肌酐 133~177μmol/l）；重度子痫前期。

• 黄色预警（重点追踪）：肾脏疾病病情稳定，肾功能正常。

做好孕期监测能够尽可能降低风险：

内科随访：血尿常规、尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、血糖、抗体（必要时）；

频率：＜28周，每4周1次；28周后，每2周1次；病情反复或加重，应缩短随访间隔；

产检随访：常规产科检查、血压监测、胎心监测、B超声检查。

二、AKI

妊娠期AKI的常见病因：严重妊娠剧吐、产后出血、重度子痫前期、胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞等。

其内科处理原则基本与非孕期一致，包括去除病因、纠正血容量、预防感染及血栓、补充营养、纠正体液微环境、血浆置换或透析治疗等。

血透指征：

• 出现厌食、恶心呕吐、抽搐等早期症状且保守治疗无效；
• 肺水肿、脑水肿、充血性心力衰竭；
• 难以控制的高血压、高血钾；
• 少尿或无尿>32h或有水中毒症状；
• 尿素氮>20mmol/L，或每天增加>8. 9mmol/L；
• 难以纠正的代谢性酸中毒