表现为重度慢性高钠血症的溃疡性结肠炎一例

摘要

病史摘要：患者，女性，56岁，因“腹泻伴进行性全身乏力1月”入院。1周前曾在外院检查提示血钠158mmol/L，腹部CT未见明显异常，予以补液、止泻等治疗，症状无明显缓解。入院初步诊断为“高钠血症原因待查”。既往无特殊病史。

症状体征：入院时神清，精神欠佳，反应迟钝，记忆力减退，汗少，皮肤弹性差。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，双下肢肌力III级，肌张力减弱，神经系统查体阴性。

诊断方法：完善实验室检查示：C反应蛋白65mg/L，血钠161mmol/L，血钾3.6mmol/L，血浆渗透压343.5mOsm/L，24小时尿钠83mmol/天。腹部CT示横结肠、降结肠及乙状结肠肠壁周围渗出。结肠镜检查示直肠处黏膜充血水肿糜烂，病变连续，可见片状溃疡伴点状出血。直肠黏膜组织病理活检结果示可见大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润、隐窝变形。排除其他可能诊断，最终诊断为“溃疡性结肠炎（重度 活动期） 重度慢性高钠血症”。

治疗方法：予以加强补液、甲强龙冲击抗炎、连续床旁血滤降血钠等治疗。

临床转归：患者腹泻、乏力等症状逐渐好转，血钠降至正常范围内。

适合阅读人群：消化内科；重症医学科；肾内科

关键词：溃疡性结肠炎；高钠血症；连续性肾脏替代治疗

溃疡性结肠炎是一种累及结肠黏膜及黏膜下层的连续性、倒灌性、非特异性的慢性肠道炎症性疾病，其发病率在我国呈逐年升高趋势^{(1, 2)}。溃疡性结肠炎的典型症状主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等，常见并发症主要包括消化道出血、穿孔、中毒性巨结肠等。高钠血症(血钠＞145mmol/L)是常见的电解质紊乱之一⁽³⁾，根据血钠升高的严重程度及持续时间，慢性重度高钠血症的诊断标准为（血钠＞160mmol/L且持续时间＞48小时），多并发于危重症患者^{(4, 5)}。现报道1例以腹泻、慢性重度高钠血症为主要表现的溃疡性结肠炎，希望通过对该病例诊治流程的梳理，能够帮助临床医生提高对于此类疾病的诊治水平。

临床资料

一、一般资料

    患者，女性，56岁，主因“腹泻伴进行性全身乏力1月”入院。患者一月前无明显诱因出现腹泻症状，粪便呈水样，间断伴有鲜血，每日腹泻次数＞6次，具体量不详，伴腹痛，腹泻后腹痛稍缓解，有里急后重感；自诉伴有全身乏力、口渴、记忆力减退症状。每日饮水量正常，约1500-2000ml。1周前曾在外院检查提示血钠158mmol/L，C反应蛋白88mg/L，腹部CT等检查未见明显异常，予以止泻、补液等对症支持治疗，症状无明显缓解。近1周来患者自述全身乏力等症状加重，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲正常，睡眠一般，大便6-7次/天，小便尿量减少，约1000ml/天，体重减轻近半年下降约5kg。既往体健，个人史、家族史及用药史无特殊。

二、辅助检查

入院体格检查：体温37.5℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压73/50mmHg。神清，精神欠佳，反应迟钝，记忆力减退，汗少，皮肤弹性差。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐。腹软，无压痛及反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音4次/分，双下肢不肿，双下肢肌力III级，肌张力减弱，双侧腱反射对称引出，双侧病理征(-)。感觉、共济未见明显异常。颈软，Kernig 征(-)。

实验室检查：血常规：白细胞5.53*10⁹/L、中性粒细胞比例81%；炎症指标：C反应蛋白65.3mg/L、红细胞沉降率26mm/h、降钙素原0.21ng/ml；肝、肾功能未见明显异常；血电解质：钠161mmol/L、钾3.6mmol/L、氯128mmol/L、血浆渗透压343.5mOsm/L；粪便病原微生物检测、巨细胞病毒检测、EB病毒检测、醛固酮卧立位试验、皮质醇节律测定、血清肿瘤标志物、病毒七项、T-SPOT、抗核抗体系列、ANCA全套等均未提示异常。

    影像学检查：腹部CT：横结肠、降结肠及乙状结肠肠壁增厚，周围可见明显渗出（图1）。头颅增强CT：未见明显异常。结肠镜检查：直肠处黏膜充血水肿糜烂，病变连续，呈颗粒状，质脆；可见片状溃疡伴点状出血，溃疡直径最大约1cm，表面有脓性分泌物附着；结肠袋消失，可见炎性息样增生改变（图2）。肠黏膜病理活检提示大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润全层，黏膜表面糜烂，隐窝变形（图3）。

三、诊断与鉴别诊断

患者中年女性，亚急性病程，全身症状主要表现为全身乏力、反应迟钝、记忆力减退；体格检查提示患者低血压，汗少，皮肤弹性差，双下肢肌力减弱，临床症状及体格检查均提示患者存在体内细胞高渗状态，结合实验室检查提示的血钠升高（＞160mmol/L）、血浆渗透压升高、尿钠减少，重度低容量性高钠血症可诊断。患者存在大量水样便，伴腹痛，实验室检查提示炎症指标升高，腹部CT示肠壁增厚，周围可见明显渗出。肠镜及肠黏膜病理活检提示活动性炎症伴多发溃疡，结合患者其他病原微生物检测结果阴性，排除其他感染性病因后，诊断为溃疡性结肠炎（重度 活动期）。腹泻是溃疡性结肠炎患者最常见的临床症状之一，严重者可导致水电解质紊乱，在排除其他可能的病因后，最终确定造成患者高钠血症的病因为溃疡性结肠炎引起的腹泻。

鉴别诊断：主要对引起高钠血症的各种病因进行鉴别

1.钠排泄障碍：多见于肾上腺皮质功能亢进导致的钠排出减少，临床表现包括向心性肥胖、高血压、骨质疏松，糖耐量异常等，实验室检查可见皮质醇节律异常、醛固酮分泌异常等。该患者头颅CT、腹部CT均未提示占位性病变，且皮质醇节律及醛固酮等激素水平正常，不考虑该诊断。

2.钠摄入过多：常见于输注碳酸氢钠、高渗性氯化钠过多，多伴有血容量过多的表现。该患者无该类液体过多输注史，且处于低血容量状态，遂不考虑该诊断。

3.尿崩症：包括中枢性尿崩症及肾性尿崩症，临床表现为烦渴、多饮、多尿、尿渗透压降低等，该患者病程中尿量无增加，头颅CT及腹部CT无特征性改变，该诊断暂不考虑。

4.肾浓缩功能障碍：多由肾盂肾炎、药物性肾损伤、尿路梗阻等引起，表现为高钠血症、多尿、脱水。该患者血肌酐、血尿素氮等指标正常，腹部CT示肾脏无特殊异常，不考虑该诊断。

四、治疗经过

    入院后，根据血钠水平及体重计算得到患者每日所需补液量为5500ml，予以积极补液、利尿，同时抗炎、抗感染等治疗。每日平均入量5000-5500ml，出量4000-4500ml。监测患者血电解质，血钠未见下降，继续升高至182mmol/L，并出现血压下降等休克症状，迅速予以输血、补液扩容、升压、大剂量甲强龙激素冲击治疗抢救后，生命体征逐渐趋于平稳。考虑到患者目前处于炎症活动期，且血钠水平持续性升高，补液治疗效果不佳，随时有发生再次休克或脑水肿的可能，经过全院多学科会诊评估后，决定予以甲强龙（40mg/天）冲击抗炎、床旁连续血液滤过降血钠治疗。

五、临床转归

在经过连续7日的甲强龙抗炎及连续3日床旁血液滤过治疗后，患者血钠水平逐渐恢复至正常范围内，腹泻、乏力等症状好转。出院后患者继续每日口服泼尼松（20mg）及美沙拉嗪治疗，1个月后于我院门诊复诊，自诉已无全身乏力、腹痛等症状，排便1-2次/日，黄色成型软便，复查血电解质、炎症指标等均未无异常。

讨论

高钠血症主要是由于血钠浓度过高造成的细胞高渗、失水状态，会造成包括神经、循环、内分泌等全身多个系统的功能障碍，其早期症状包括乏力，头痛，记忆力减退等，逐渐发展可出现谵妄、萎靡等神经系统损伤症状^{(3, 5)}。高钠血症的病因主要包括水摄入不足，水丢失过多，钠排泄障碍、钠摄入过多。在本病例中，患者的主要临床表现为严重的水样腹泻，因此在诊断病因的过程中，我们初步考虑患者为水丢失过多导致的高钠血症，随后的包括头颅及腹部影像学检查、醛固酮卧立位试验、皮质醇节律测定等检查均未提示异常，结合患者的病史，也基本排除了高钠血症的其他可能病因。接着，为了进一步明确造成腹泻的原因，我们对患者进行了结肠镜检查及黏膜活检，结果提示活动性炎症伴多发溃疡，结合患者其他病原微生物检测结果阴性，在排除了其他感染性病因后，该患者被诊断为溃疡性结肠炎（重度 活动期）。据我们所知，目前国内外还没有溃疡性结肠炎导致重度慢性高钠血症相关病例的报道。

在重症患者中，高钠血症的发病率约为4%-26%，其中重度高钠血症的发病率为0.6%-1.0%，发生高钠血症后的短期病死率58%-87%⁽⁶⁾。既往有研究表明，高钠血症也是造成是住院患者死亡的独立危险因素⁽⁷⁾。高钠血症如果未在早期及时发现并进行纠正，机体随之出现相应的代偿反应，使高钠状态进入到一个慢性过程，大大增加临床纠正的难度。

高钠血症传统治疗主要包括限制钠的摄入及根据患者的失水量补充足够的低张液^{(8, 9)}。但是，有研究表明，对于慢性重度高钠血症患者，传统补液治疗72小时后的血钠纠正率仅有19%⁽¹⁰⁾。在本病例中，患者在经过72小时的充足补液后，血钠水平并未下降，反而出现进行性升高。在全院多学科会诊的协助指导下，我们制定了大剂量甲强龙抗炎治疗原发病，同时联合床旁连续血液滤过降血钠的治疗方案，最终使患者转危为安，血钠水平逐渐降至正常水平。床旁血液滤过作为肾脏替代治疗（CRRT）的治疗方式之一，是为危重患者提供器官功能支持的重要血液净化方式之一，可以通过调节置换量、透析液流量、血流量等控制清除速率，从而有效降低血钠浓度⁽¹¹⁾。另一方面，CRRT治疗具有清除体内代谢产物及炎症介质的功能，这些特点也为合并重度炎症或感染患者的原发病治疗起到了正向推动作用。目前，国内外已有多项研究和病例报道了CRRT治疗高钠血症的成功案例^(12-15)，未来还需要更多的循证医学证据及相关指南的制定来对高钠血症CRRT治疗的指征、治疗模式等进行指导和规范。

综上所述，我们报道了一例以腹泻、慢性重度高钠血症为主要表现的溃疡性结肠炎的诊治过程。该病例的带来启示是：对于不明原因高钠血症合并腹泻的患者，临床医生应考虑溃疡性结肠炎的可能。此外，在治疗方面，对于补液效果不佳的慢性高钠血症病例，在对病情进行充分评估后，应尽早考虑进行CRRT治疗。

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图1：腹部CT：降结肠及乙状结肠可见肠壁增厚，周围可见明显渗出

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图2：结肠镜：直肠处黏膜充血水肿糜烂，病变连续，呈颗粒状，质脆；可见片状溃疡伴点状出血，溃疡直径最大约1cm，表面有脓性分泌物附着；结肠袋消失，可见炎性息样增生改变。

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