自古深情留不住，总是套路得人心

病例分析的套路

病例分析的模板：

初步诊断+诊断依据+鉴别诊断+进一步检查+治疗原则

初步诊断：

主诊断：一定要写全（如COPD二级）

根据诊断公式诊断疾病，根据坊间流传甚广的公式进行诊断

副诊断：（写对了给分，写错了不倒扣分，所以尽量写）

常见的副诊断：

高钾血症

低钾血症

高血压II级 高危组

休克（有的加 有的不加）大家还是加吧 反正不倒扣分

贫血（有的加 有的不加）大家还是加吧 反正不倒扣分

诊断依据：

几个诊断写几个诊断依据

抓住病例中的主要阳性资料

根据病史、查体、辅助检查的顺序写

病史：。。。

查体：

症状为。。。

体征为。。。

辅助检查：。。。

尽量不要照抄题干，换个说法说也行

鉴别诊断：

把相似症状的疾病写出来

实在不会写，就按照系统划分：把诊断出疾病排除写剩下的疾病

如呼吸系统 考纲有1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.支气管扩张4.肺炎5.肺结核6.肺癌7.呼吸衰竭8.血胸和气胸9.肋骨骨折

诊断为慢性阻塞性肺疾病，鉴别诊断就写剩下的

进一步检查：

（1）确诊检查：（主要和次要确诊检查）

呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片

循环系统：心电图、心脏彩超、冠脉造影

消化系统：空腔脏器 万能的内镜+活检 实质脏器 B超+CT

泌尿系统：尿常规+肾脏活检

血液系统：骨穿、血常规

运动系统：X线

女性生殖系统：B超 腹腔镜

神经系统：CT X线 MRI

（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂

（3）影像学检查：X线 CT MRI

治疗原则：

1. 一般治疗：控制饮食,注意休息,适当的生活指导。

2.内科治疗：

对症治疗：

对因治疗：

3.必要时外科治疗：

看看题目练练手：

慢性阻塞性肺病

患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。

查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺扣过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。

肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％

实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)。

要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据（8分）

一、诊断（4分）

1.慢性阻塞性肺气肿2分

2.肺源性心脏病1分

3.心力衰竭1分

二、诊断依据（4分）提示：病史查体辅助检查

1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分

2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。1分

3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺扣过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1分

4.肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％。1分

三、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)

1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。1分

2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。1分

3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分

4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分

四、进一步检查（4分）(助理医师答出其中2项得4分)

提示：呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片

1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。1

2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分

3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。1分

五、治疗原则（4分）

提示：一般治疗+内科治疗（对症+对因）+外科治疗

1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02>60mmHg或Sa02>90％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1分

2.抗生素 可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。1分

3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分

4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分

病例摘要  

女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天

患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3-4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。

3天来无明显诱因再次出现喘息，凌晨憋醒，常需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。3天谴无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入沙丁胺醇后症状方可缓解。自发病以来精神、食欲可，大小便正常。患过敏性鼻炎7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T 36.6℃，Ｐ95次/分，R 25次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肺无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 156g/L ,WBC 8.5× 10^9/L，N 0.88，Plt2 45×10^9/L。胸部

X线片：右下肺少许斑片状阴影。

初步诊断

① 支气管哮喘

② 右下肺炎

tips：不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，患过敏性鼻炎7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善，基本确定为支气管哮喘

诊断依据

1、支气管哮喘

① 中年女性，慢性病程

② 反复发作性喘息，优势凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。

③ 过敏性鼻炎病史

④ 双肺可闻及哮鸣音

⑤ 支气管舒张试验阳性

2、右下肺炎

① 发热伴咳嗽、咳黄痰

② 中心粒细胞比例升高

③ 胸部X线片示右下肺斑片状阴影

tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写

鉴别诊断

① 慢性阻塞性肺疾病

② 心力衰竭

③ 变态反应性肺浸润

进一步检查

① 动脉血气分析

② 外周血是选型粒细胞分类计数，血IgE

③ 痰病原学检查

④ 血生化（血糖，肝肾功能，电解质）

⑤ 症状控制后复查肺功能

⑥ 症状控制后行皮肤过敏原试验

tips：

（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片

（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂

（3）影像学检查：X线 CT MRI

治疗原则

① 休息、吸氧、止咳、祛痰

② 口服或静脉点滴糖皮质激素

③ 联合使用支气管扩张剂

④ 抗感染治疗

⑤ 必要时行机械通气

tips：

1. 一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。

2.内科治疗：

对症治疗：支气管扩张剂

对因治疗：糖皮质激素+抗感染

2024年技能（第一站）大变动

取消了原来第一站笔试的病史采集和病例分析，全部改为机考（改为4站），取消原来机考的心电图和影像学部分的选择题考试，不再单独考察，直接放到疾病中进行考察。模拟门诊、住院采集病史、写首次病程记录、值班发生病情变化需要如何处理，询问病情、查体、下医嘱等。

接下来各位考生详细解析24年技能第一站流程：

新第一站分四个部分，总时长90分钟

第一部分 资料收集站（20分钟） 需要大家完成采集病史、体格检查、初步诊断、鉴别诊断

第二部分 资料分析站（20分钟）需要大家模拟住院医生首次接诊病人，根据病人信息和现有病例资料做出初步诊断，完成明确诊断所必须的辅助检查，最后做出明确诊断，给出诊断依据

第三部分 诊疗决策站（20分钟）需要大家模拟住院医生对首次接诊病人的病情判断和明确治疗原则，完成诊断与鉴别诊断、必须的辅助检查，做出最后的诊断以及治疗原则

第四部分 病程决策站（40分钟）需要大家模拟住院医生根据诊断给患者下医嘱，以及住院病人出现病情变化之后要进行的处理措施

从以上可以看出新第一站完全模拟了门诊、病房对患者处理决策的全过程。这个部分占到了 60 分，如果你没有在临床实际工作过，这部分确实会比较难的。

2024年新大纲技能（第二、三站）变动

1、基础操作【手术刷手法】修改为【外科手消毒】

2、执业病史采集新增18 个症状，病例分析新增 13 个疾病，删除卵巢囊肿蒂扭转或破裂

3、助理病史采集新增 20 个症状，病例分析新增 18 个疾病，删除急性肾小球肾炎盆腔炎性疾病、小儿肺炎

第二站体格检查为：考生在标准体检者身体(直肠指检和乳房检查在医用模具)上进行检查。第三站基本操作考生在医用模拟人或医用模具上进行操作。

2024年除了技能操作进行较大的调整外，笔试也是进行了改动，总的来说难度增大了，不过考试的灵魂它不能变啊