泌尿传奇：尿路结石的历史170

( a ) Margaretha Kleb (the first nephrectomy), ( b ) Brödel’s white line, ( c ) Max Brödel (Max Brödel was the gifted artist and illustrator at Johns Hopkins who helped all of the “Four Doctors” and also Cushing & Young)

鹿角型结石Staghorn Stones

大结石常涉及感染和肾脏功能损害，全身麻醉和无菌术技术出现后，外科医生将眼光转向了肾脏。毫无悬念，首次肾脏外科手术病人是肾结石者。希波克拉底认为肾脏手术太危险了，故禁止这种手术。约1680年，英国驻威尼斯领事霍布森Mr.Hobson突发强烈肾绞痛，他向当时帕多瓦的Domenic deMarchetti（1626年– 1688年）求治，起初DeMarchetti一口回绝，但霍布森却不放弃，他说：“如果您不给我做手术，我将继续找别人，直至有人同意做，但我仍希望您给我做，因为您的水平最高！”据说DeMarchetti在肾手术方面研读过很多文献，还在狗身上做过实验性肾手术。功夫不负有心人，后来DeMarchetti同意给霍布森做手术，取腰切口，DeMarchetti探查进入肾脏区域时，突发大出血，他只得填塞伤口后暂作罢，第二天，DeMarchetti继续手术，显露并切开膨大的肾脏，“一股脓样物混着尿液喷涌而出，同时伴随出来半打结石，病人的疼痛立即消失，绞痛也不再有了。”据说，病人的尿瘘引流了数年之久。

上述病例之后，1690年，布兰查德Étienne Blanchard在狗身上进行肾手术实验。巴黎的皇家外科学院让Prudent Hévin调查肾切除的可能性，其结论是，肾引流倒是可以，而肾切除则太危险了。

有关肾手术曾有个传奇故事，弓箭手Bagnolete 犯事被判死刑，但患有肾结石病，当地的外科医生们恳求国王让医生给Bagnolete做手术，条件是如Bagnolete术后活下来，将予免罪释放，当时各方的情况也是相当复杂，外科医生们欲展示技术，或崇高些的说法，探索未知科学，对Bagnolete而言，这种手术无疑是九死一生，况无麻醉，倒不如断头或绞死来得痛快，但他是最没发言权的，只得听天由命，最终的决定权在国王，看来他也是好事之人，同意了这场交易，结果以喜剧收场，手术成功了，Bagnolete活了下来，1474年得以释放。但此事只是传说，算不得最早的肾手术病例。

德国海德堡医生西蒙Gustav Simon完成了一例单纯性肾切除，病人是Margaretha Kleb，她因尿瘘而长期引流。西蒙在对人行肾切除前，先做了30例狗的肾切除术。1869年8月2日，Kleb夫人接受氯仿麻醉，左侧方切口显露肾脏，西蒙用了10分钟，他在切除肾脏前，结扎了整个肾蒂血管和输尿管，整个手术时间用了40分钟。病人术后恢复不太顺利，伤口出现感染，但最终康复。“肥胖的Margaretha Kleb站在镜子前，观看自己左腰部切口，这是一幅很出名的医学画作。”

在早些时候，人们认为肾手术非常危险，最常做的是直接肾切除术，此时，病人多已尝试过其他各种方法，不得已而为之，有时只是为了肾盂或肾盏的一个大结石而行肾切除。

1889年，莫里斯Sir Henry Morris完成了首例肾切开取石术，之后贝克Beck完成了首例肾盂切开取石术。肾手术获得进步，人们目标转向取出结石而保留肾脏。约翰霍普金斯医院的凯利医生Howard Kelly被认为是妇科学之父，但也是出色的外科医生，他对肾结石手术的贡献值得一提，1915年，他在其教科书中如此评论肾结石手术，“为安全计，一些通用规则应予遵守，手术只针对固着结石，或预计结石不能通过输尿管自行排出者，或结石伴感染者。”他讨论了外科医生对肾手术方式的选择，“从手术安全角度考虑，肾盂结石应行肾盂切开取石，而不是通过肾实质切开取石。”他认为肾盂切开取石更简单些，出血少些，对肾脏不会产生损伤。对于完全鹿角形结石和肾切开取石术，他说，“当结石延伸至各个肾盏，不同方向有分支，或结石周组织炎症重，肾盂固化，或伴明显感染，通过肾脏背侧切开取出肾盏和肾盂结石是最好的手术方式。”

约翰霍普金斯医院绘图师布罗德尔Max Brödel绘制了肾脏血管图，并指出肾脏切开应采用的平面。凯利建议，“肾脏切开时，应取平行肾脏长轴向内切口，切至结石处，此方法由布罗德尔设计，并经E.K. Cullen 和H.F. Doerge实验证实。”这就是后来人们熟悉的布罗德尔白线。凯利说，“过去多年，我给很多肾脏病人做了不少手术，结果反映了透彻理解肾脏解剖的重要性。”他展示了一些美轮美奂的解剖绘画，这些绘画即使在今日，仍在外科解剖学教科书中使用。对于肾脏切开位置，凯利说，“布罗德尔先生的研究揭示了一个重要事实，即大部分肾脏的血管供应分成两套动脉系统，被肾盂一分为二，约占四分之三的主要动脉供应前半肾脏，以及后半肾脏的一部分，次要动脉约占四分之一血供，供应后半肾脏其他部分。”他继续说，“肾脏表面有一明显易辨的解剖标志，即重要的相对无血管区，在临床实践中有其应用意义，如果我们仔细观察肾脏 ，会发现肾脏被分割成若干不规则区域（肾锥体底），大小如拇指尖，这些区域的边界呈较淡色线，这些白色线代表肾柱，肾柱位于肾锥体间，内有血管，这些白线在肾脏前表面汇成一条纵行白线，我称之为布罗德尔白线Broedel’s white line。”

布罗德尔是年青的德国艺术家，初到约翰霍普金斯医院的时候，为医院首位解剖学教授Franklin P. Mall工作。凯利看上他，并雇他给自己的外科手术绘图，后来，凯利还做了一回月下老，将另一位艺术家Ruth Huntington介绍给布罗德尔，于是Ruth Huntington成了布罗德尔夫人。1906年，奥梅兄弟鼓动布罗德尔到罗彻斯特工作，为让布罗德尔回约翰霍普金斯医院，奥斯勒、凯利和库欣共同努力，专门设立了应用医学艺术系，1911年成立时，布罗德尔担任主任。奥斯勒为此很是高兴，从英国牛津给布罗德尔发了祝贺信。

人们对复杂结石的研究愈加深入，开放肾手术快速发展，外科医生现有在能力探及肾脏集合系统，由于肾脏结石易复发，外科手术上，尽可能保存肾脏实质的要求越来越迫切。

1946年，美国杜克大学的迪斯John E. Dees报告了一种创新技术，用于困难结石的手术。他最初对结石病人术后复发情况感兴趣，注意到残留结石易致结石复发，可高达51 %.。他在41例肾盂切开取石病人使用凝固剂技术，结果示，19例病人完全取出结石，其余者只取出部分结石，或技术失败。哈佛大学的哈里森J. Hartwell Harrison也尝试这种技术，他选择多灶小结石病人，10例病人，成功8例。1例因技术失败，另1例因盏颈过小凝固剂不能进入而失败。

1918年9月22日，博伊斯William Boyce 出生于北卡罗来纳安森县Anson County，毕业于美国戴维森学院Davidson College和范德比尔特医学院VanderbiltMedical School。二次世界大战期间，他他美军驻意大利部队服役。后来，博伊斯成为波门葛瑞医学院Bowman Gray School of Medicine住院医生并长期在此工作。他对结石病有兴趣，并持续终生，1960年代，博伊斯领导的团队开始做复杂的保留肾功能肾切除取石术，并从之前的手术中研究完全鹿角形结石的肾内结构及复杂的肾内瘢痕形成情况。

1974年，此系列达100例连续病例，他们报告了长期随访结果。8例因感染复发结石，7例复发结石不伴感染，7例有感染但没有结石，只有1例病人最后行肾切除术。他们发现除2例外，几乎所有病人的肾功能得以改善或保持稳定。博伊斯还研究了有关结石病的其他问题，但他的重点在结石蛋白及晶体-蛋白互相作用方面。2012年11月11日，博伊斯在弗吉尼亚去世，终年94岁。

本文源自Michael E. Moran所著《Urolithiasis A Comprehensive History》