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病例有意思的疾病:以胃痛为首发症状的心梗

麻醉科医师 · 最后编辑于 2023-12-18 · IP 内蒙古内蒙古
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这个帖子发布于 1 年零 191 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

66岁男性,8月13日入院。

主诉:胃痛4天。

现病史:患者4天前出现胃区疼痛,伴出汗,无恶心、呕吐,病人妻子考虑为"胃病",即自行到卫生所购买"吗丁咻、健胃消食片"及其他药物(具体用药不详)口服后,症状仍不见好转。遂由家人送入我院就诊。08:46到达我院大门,08:53急查心电图为:窦性心律,V1-V4导联 ST 段异常抬高。考虑诊断"急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死",09:05急给予嚼服"阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg"。经与患者妻子充分沟通疾病危重、手术获益及风险后,其表示拒绝手术治疗,要求暂时内科治疗。急诊即以"急性心肌梗塞"收入我科。患者目前神志清,精神差,睡眠、饮食尚可,大小便正常。

既往有"高血压病"病史18年余,血压最高达220/150mmHg,目前口服降压药物治疗,血压控制良好。"心肌梗塞"病史14年:"脑梗死"病史10年余;"脑出血"病史10年,遗留有言语不清、吞咽困难及右侧肢体活动不灵活等后遗症;3年前"脑出血、继发性帕金森综合征"再发,不能独立站立及行走。

既往史:否认"糖尿病、高血脂"等病史,否认"肝炎、结核、疟疾"等传染病史,否认手术、外伤史,否认献血、输血史,曾对"红花"过敏,预防接种随当地进行。

个人史:生于*区,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,否认治游史。

婚育史:26岁结婚,育有1女2子,爱人患有"风湿性关节炎、腰椎间盘突出"。

家族史:父母及1哥已故,死因不详,大姐死于"肝癌",二姐死于"脑出血",否认家族遗传性疾病。

体格检查

体温:36.8℃,脉搏:83次/分,呼吸:20次/分,血压:123/89mmHg。神志清,精神差,发育正常,营养中等,平车入科,自动体位,言语不能,可简单示意,查体基本合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未触及结节。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,触觉语颤正常,两肺叩诊呈清音,双肺呼吸音正常,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处,心浊音界无扩大,心率83次次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

我院急诊心电图:窦性心律,急性前壁心肌梗死。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性,新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断:1、冠心病急性前壁心肌梗死2、高血压病III级(极高危)3、脑出血后遗症4、脑梗死后遗症5、继发性帕金森综合征。

诊疗经过:化验肌酐61.4umol/ L 、钾3.74mmol/ L 、葡萄糖5.37mmo1/1、白细胞8.43x10^9/L。心电图:窦性心律,前壁呈心肌梗死样改变。家属拒绝行冠脉造影检查,医嘱予积极抗凝、抗血小板聚集、调脂、抗感染、制酸及对症治疗。

出院诊断:1、冠心病急性前壁心肌梗死2、高血压病 III 级(极高危)3、脑出血后遗症4、脑梗死后遗症5、继发性帕金森综合征6、肺部感染7、反流性食管炎。

出院情况:病人目前症状好转,要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱:1、低盐低脂饮食,适量运动锻炼,避免情绪激动,2、坚持服药:艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊40mg、匹伐他汀钙片2mg、肠溶阿司匹林片0.1g1/晚;替格瑞洛片90mg、多巴丝耕片0.25g2/日;盐酸普拉克索片0.25mg、生脉饮(红参)10m13/日:3、1月后复查,不适随诊。

急性心肌梗死 (699)
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