患者突发胸痛竟不是心梗？

病例简介

一般资料及病史

患者，女,74岁,因“胸痛2天”入院，8月17日无明显诱因突发胸痛,为持续性闷痛,持续时间数小时不等,不可自行好转,与劳累无关,胸痛时可伴有胸闷、心悸，无喘憋、呼吸困难，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无发热、黄疸，无黑便及血便。期间未行任何治疗，8月19日上述症状未见明显缓解，为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“胸痛(待查)”收入我科。

起病以来，患者精神、饮食欠佳，睡眠差，大小便如常。

既往有高血压病史，血压最高160/100mmHg,平日在家口服伲福达,有糖尿病病史，平日在家口服阿卡波糖，血糖控制不佳。有脑梗病史,平素口服阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片。

体格检查

查体:神清,痛苦面容,自行体位,对答切题,T:36.5℃ P:72次/分 R:19次/分 BP:132/75mmHg,颈软,咽无充血,双侧扁桃体无肿大及渗出,皮肤巩膜无黄染,双肺听诊呼吸音稍粗,未闻及明显湿啰音及哮鸣音,心率72次/分,心音有力,律齐,无杂音.腹肌紧张,剑突下有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征(-),移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,四肢肌力正常.

实验室检查及治疗经过:

急查肌钙蛋白I（CTNI）:0.03,心电图:窦性心律,I度房室传导阻滞.血生化，血糖,胸部CT

初步诊断:1.胸痛待查: 急性胃炎? 急性胆囊炎? 急性胰腺炎? 2.高血压2级 很高危 3.2型糖尿病

暂予以改善微循环药物(倍他司汀)缓慢静滴,患者“胸痛”逐渐有所好转

辅助检查结果回报:血常规:大血小板:48%.尿常规:尿隐血(+-),尿蛋白(1+),亚硝酸盐(+),白细胞(3+).肝肾功能:总胆红素28.6umol/L↑，直接胆红素13.06umol/L↑，谷丙转氨酶682u/L↑,谷草转氨酶791u/L↑碱性磷酸酶197u/L↑,γ-谷氨酰转肽酶235u/L↑.肾功能:肌酐92umol/L↑.空腹血糖7.5mmol/L↑,餐后2小时血糖13.7mmol/L↑.凝血四项：纤维蛋白原4.09g/L↑.

胸部CT结果如下:

双肺未见明显异常.

这个时候心里一紧，难道此次患者“胸痛”是转氨酶升高造成的吗？那转氨酶升高是胆囊炎引起的吗?那为什么用了倍他司汀后,患者“胸痛”症状缓解了呢？如果真是心绞痛发作,患者心梗指标怎么不升高呢?看到患者转氨酶升高这么多,赶紧把早上开的药给换成保肝降酶的（甘草酸二铵）,加上消炎利胆片口服。

第二天患者状态还可以,让她把肝胆B超、乙肝五项查一下，看看转氨酶升高是什么原因引起的。肝胆B超结果回报:胆囊炎 .乙肝五项：阴性。

补充病史:询问患者既往有无胆囊炎病史,患者诉有,2年前在我院确诊,且有过类似发作,当时医生让吃消炎利胆片,后症状好转,之后症状反复发作,口服消炎利胆片后就可好转,这些年就一直这么治疗的.

第三天,患者早上又开始“胸痛”,但这次是轻微的胀痛,能忍受,位置大概在上腹部,伴有恶心,想吐,如图:

不管是急性胃炎还是急性胆囊炎,只要是摄入食物都会诱发疼痛,患者在输了倍他司汀后,就能正常饮食?这是什么原因?

嘱患者近期清淡饮食,如有恶心、呕吐及时告知.

第四天复查上腹部CT:

胆囊颈多发结石并胆囊炎,胰腺组织未见明显异常.

入院第八天，复查血常规、肝功能、血沉、超敏C反应蛋白：

患者血象仍不高，但血沉和超敏C反应蛋白仍高，说明仍然还存在炎症反应。治疗上继续予以保肝降酶，口服消炎利胆片。继观。

入院第13天

患者继续复查血常规、肝功能、超敏C反应蛋白：

患者病情稳定出院，出院时叮嘱患者清淡饮食，少食油炸、甜食、辛辣刺激等食物。防止胆囊炎再次发生.实际上患者已经达到做手术的指征了,但是患者拒绝手术治疗,选择保守.

病例后思考及讨论：针对本次病例 ，患者胸痛2天，为持续性闷痛,持续时间数小时不等,不可自行好转,与劳累无关,胸痛时可伴有胸闷、心悸，无喘憋、呼吸困难，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无发热、黄疸，无黑便及血便。大小便正常。心电图及肌钙蛋白均在正常范围内，可暂时排除心梗。肝胆B超及上腹部CT均提示胆囊颈部多发结石合并胆囊炎，即可确定为急性胆囊炎，而转氨酶异常升高也是急性胆囊炎引起。至于输入倍他司汀为什么会使症状减轻?患者所谓的“胸痛”症状,是胆囊炎引起的反射性心脏症状.因为胆囊的感觉神经和心脏的感觉神经存在交叉,所以胆囊炎的发作诱发了心绞痛.而倍他司汀正有改善循环、扩张血管等作用,所以当天输了倍他司汀后,症状有所缓解,但真正原因不在心脏,而在胆囊,所以及时找到病因,治疗原发疾病才是关键。