一起罕见的纵隔脓肿病例：咽痛、颈痛与异物误咽引发的危急情况如何诊治？

一、引言

纵隔脓肿临床上较为少见，但其病因复杂，常继发于：①胸骨正中切口开胸手术或食管癌手术；②纵隔内脏器的穿孔或破裂；③邻近部位的感染，如牙源性或咽部化脓性感染，引起下行性坏死性纵隔炎，或纵隔内脏器和组织如淋巴腺等化脓性炎症等[1-2]。纵隔脓肿一旦发生，进展常较迅速，需急诊处理，病情危重者常死于严重感染或动静脉大出血。

二、病例

Kilic等报道了1例62岁女性继发性纵隔脓肿的病例，患者因咽痛、颈痛、发音困难、高热（体温39.7 ℃）伴右侧胸痛入院，既往有糖尿病。常规实验室检查显示白细胞计数升高（14×109 /L），血沉增快（81 mm/h），血糖12.8 mmol/L，胸部CT提示食管内异物引起后纵隔脓肿（4 cm×6 cm）。遂行右后外侧开胸纵隔脓肿引流和异物取出术，术中发现纵隔脓肿靠近右上肺静脉处有一片直径2 cm的玻璃，术后回顾病史为误咽的色拉碗。手术结束患者病情稳定，术后第6天出院，随访26个月愈后良好[3]。

三、讨论

（一）流行病学与病因分析

继发性纵隔脓肿病因复杂，常见的病因为经胸骨开胸手术，其中胸骨正中切口心脏直视手术后纵隔脓肿的发生率为0.5%~5.0%[4]，El Oakley等[5]认为术后发生纵隔炎或纵隔脓肿的高危因素包括肥胖、用双侧乳内动脉行冠状动脉旁路移植术、合并糖尿病、手术时间过长以及术后早期多次输血等。其次，纵隔脓肿常继发于纵隔内脏器穿孔或破裂，包括食管异物引起食管穿孔、自发性食管破裂、外伤性食管破裂、医源性食管内镜检查致食管穿孔、气管食管瘘等。

另外，下行性坏死性纵隔炎近来也备受关注。下行性坏死性纵隔炎是一种牙源性或咽后部及颈部感染引起的严重化脓性纵隔炎，常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、β−嗜血链球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等，多由2种或2种以上微生物混合感染，由于重力和纵隔的负压作用，感染易经内脏后间隙、血管后间隙和气管前间隙向纵隔扩散，导致蜂窝织炎、脓肿形成、侵犯心包或胸膜，致脓胸、纵隔感染和败血症等[6]。另外，继发于困难气管插管、化脓性关节炎、胸骨骨折、气管镜超声引导下细针穿刺等的纵隔脓肿少见病例也有报道。继发性纵隔脓肿的病死率文献报道为20%~66.7%[1-2,7]，死亡原因包括严重感染引起的全身器官功能衰竭，脓肿侵犯主动脉或无名静脉引起大出血等。

（二）临床表现与诊断及治疗

临床表现主要有发热、胸背部疼痛、吞咽困难和呼吸困难等，查体可有心动过速，呼吸增快，肺部可闻及湿罗音，颈部和胸部可有皮下气肿。实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，胸部X线显示纵隔增宽，胸部CT平扫可见纵隔内积气积液，胸部CT增强扫描见脓肿边缘强化，明确边界、范围、大小及压迫情况。如果怀疑食管穿孔或破裂，可行钡餐或泛影葡胺造影剂对比检查，明确穿孔位置，或者行食管内镜检查。食管异物致穿孔多见于食管第二生理狭窄处，自发性食管破裂多见于食管下段。怀疑气管损伤，可行纤维支气管镜检查。鉴别诊断：需与纵隔肿瘤、纵隔炎性动脉瘤相鉴别。

继发性纵隔脓肿的治疗关键是早期诊断、充分的外科引流、广谱抗生素抗感染治疗及营养支持。全身支持和抗感染是治疗继发性纵隔脓肿的基础，患者由于感染重、消耗大、长期处于负氮平衡，反复静脉输注新鲜血液、血浆和白蛋白，改善营养状态，促进患者恢复。继发性纵隔脓肿常为多种细菌的混合感染，若处理不及时或处理不当常可发展为脓毒血症、中毒性休克而危及生命。应使用高效广谱抗生素，并根据细菌培养及药物敏感试验结果进行调整。尽管经严格的内科治疗对部分患者有效，但及早行引流治疗仍是控制感染、治疗脓肿最安全、有效的方法。纵隔脓肿的引流方法较多，包括以下几种。

①简单的切开引流法：在感染部位切开，清除感染坏死的组织及手术异物，局部用碘伏冲洗，放置引流管充分引流。②闭式连续冲洗法：彻底清创后放置大口径的引流管，通过引流管用抗生素或碘伏（约3 L/d）持续冲洗7~14 d，撤管时应逐步撤出，使残腔尽量缩小。③负压引流法：在感染部位放置多孔硬质引流管，术后持续给予较强的负压（−700 mmHg），引流至少10 d，逐步撤出引流管（约2 cm/d），拔管时应夹闭引流管以免负压对组织造成损伤。另外，随着电视胸腔镜的普及，经胸腔镜下行脓肿引流术，手术操作方便，损伤小，相对安全，为纵隔脓肿的治疗开辟了新的途径[7]。

（三）总结

纵隔脓肿临床上较为少见，一旦发生，进展迅速，常需急诊处理，病情危重者常死于严重感染或动静脉大出血。早期诊断、充分的外科引流、广谱抗生素抗感染治疗及营养支持是治疗的关键。

参考文献

[1] 陈宽冰，宣莹，石文君，等. 纵隔脓肿的治疗[ J]. 临床肺科杂志，2013，18(8)：1518-1519.

[2] 纪振东，范志民. 纵隔脓肿的诊断和治疗[ J]. 中华外科杂志，1990，28(10)：610-611.

[3] Kilic D，Findikcioglu A，Ates U，et al. Management of descending mediastinal infections with

an unusual cause：a report of 3 cases[ J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010，16(3)：198-202.

[4] Diez C，Koch D，Kuss O，et al. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery - a

retrospective analysis of 1700 patients[ J]. J Cardiothorac Surg，2007，

2：23.

[5] E l Oakley R M，Wright J E. Postoperative mediastinitis：classification and management[ J].

Ann Thorac Surg，1996，61(3)：1030-1036.

[6] Lannettoni M D，Lynch W R. 下行性坏死性纵隔炎[M]. 陈克能，许绍发，译. 2版. 北京：

人民卫生出版社，2005：390-396.

[7] 李文雅，张其刚，刘旭东，等. 继发性纵隔脓肿的诊断与治疗[ J]. 中国胸心血管外科

临床杂志，2011，18(4)：375-376.

（沈蕾，杨健）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

四、本期话题

1、在纵隔脓肿的病因中，为什么胸骨正中切口开胸手术后纵隔脓肿的发生率较高？有哪些因素可能增加手术后纵隔炎或纵隔脓肿的风险？

2、纵隔脓肿的诊断中，哪些临床表现和实验室检查结果可以提示该疾病的存在？胸部CT扫描有哪些特征可以帮助确定纵隔脓肿的范围和严重程度？

3、在治疗纵隔脓肿时，有哪些常用的治疗策略？对于不同类型的纵隔脓肿，如胸骨正中切口手术后纵隔脓肿和下行性坏死性纵隔炎引起的纵隔脓肿，治疗方法是否有所不同？