半个脚已经发黑坏死合并感染的糖足，能保半足归功于家属‘人财两空’努力……

前言：

分级Wagner 5 期的糖尿病足，已经是大半足坏疽，最佳方案是截肢术，而4期与5期交界的患者，处在保肢边缘，已接近截肢；

2022年4月底收治了一个严重缺血合并严重感染且病重的糖尿病足患者，临床分期大于4期，接近5期，病例特点如下：

1.老年女患，2型糖尿病病史大于10年，吃东西不按时、不限量，也不规律使用降糖药物，未能控制好血糖；

2.右侧下肢疼痛、足趾发黑3月，曾就诊某医院内分泌科就诊，给予局部切开、抗炎、抗血小板治疗，疼痛进行性加重，夜不能寐，胃纳差，进行性消瘦；

3.查体：精神差，对答不切题，心率120次/分，右足情况，半个脚发黑，液化部位，即刻给予切开引流

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检查结果：其它还有BNP高、电解质紊乱等等

5.初步诊断：1.右侧糖尿病足合并坏死性筋膜炎 2.右侧下肢动脉硬化闭塞并坏疽 3.冠状动脉粥样硬化心脏病 4.2型糖尿病 5.脓毒血症 6.水电解质紊乱 7.低蛋白血症

题外话：患者之前主诊的医生，是朋友推荐的老乡，早期只有一个足趾有问题，因为朋友、老乡关系，也就坚持3个月。

患者病情危重，入院时就告病重，家属知道情况复杂、危重，做好最坏打算；

第一部分，基础治疗，强调镇通

1.镇痛：入院第1天，请麻醉疼痛科的柳主任会诊，给予镇痛泵持续止痛治疗，疼痛只是减轻，未能完全缓解；

2.改善循环：给予阿司匹林0.1 +拜瑞妥 7.5mg 的抗板+抗凝治疗，另加前列地尔；

3.局部处理：床旁即刻切开，牛鼻子式引流；

4.抗感染：强有力的广谱抗生素；

完善相关检查同时，予相关基本治疗，患者和家属看不到希望；

下肢CTA：提示下肢动脉硬化闭塞并中重度狭窄，以膝部和膝下为主；

接下来，如何治疗，保命 or 保肢？还是保命+保肢？还是顺其自然？摆在我们和家属面前；

1.根据目前的患者状况，直接截肢，患者身体估计撑不住，并且截肢平面很难定，大腿中近端相对来说是首先，如果是膝下或大腿远端截肢，很可能创面难愈合需二次截肢；

2.介入费用高，患者病情重，有可能‘人财两空’，早期患者家属未同意行下肢动脉造影+球囊成型术，并且打算放弃治疗，出院回家；

3.镇痛后，患者的疼痛只是减轻，不能缓解，眼看就快到五一了，患者如同一颗炸弹，问题必须在放假前解决；

第二部分  与家属沟通谈治疗方案：

1. 顺其自然：我们什么都不做了，只是对症治疗，风险对家属和医生来说都是最小的，费用也最低；
2. 截肢：创伤大，风险高，围手术期，患者有可能死亡，有可能一次性解决问题，但也有可能人财两空；
3. 先通血管，走一步看一步：下肢动脉造影+球囊成型术创伤小，可以明显减轻目前疼痛，费用高，风险低，也将来可进可退，进是保肢，退是截肢；

我个人建议，首选方案3：先通血管，走一步看一步，优点是风险最低，缺点是花钱多；

家属最早期选择方案1，我再次与家属沟通选择3，对医生和家属说，方案1最简单、风险低，但患者就没有了；

患者女儿为了母亲，从山东回来，家人做好‘人财两空’准备，最终选择治疗方案3；

第三部分，右侧下肢动脉造影+球囊扩张

造影：发现股动脉远端重度狭窄，腓动脉和胫后动脉完全闭塞，胫前动脉轻中度狭窄部分重度狭窄；

患者运气也很好：导丝顺利经过各闭塞和狭窄部位，到达足背动脉；

球囊扩张从2mm开始，胫前动脉到4mm，股动脉远端到6mm，再次造影，血流通畅，没有夹层，就没放支架，单纯球囊扩张，手术时间90分钟；

术后右足暖和，疼痛明显减轻，患者当晚睡了一个好觉；

第四部分   等待期，清创前准备加强营养 每天可以吃鸡蛋、鱼、牛肉等，半年来第一次吃上高蛋白食物，之前因为担心鱼蛋肉是发物，影响伤口愈合，不敢吃；

门诊换药，等待坏死组织边界，这是一个漫长的过程，前后接近1月；

2022-4-30，也就是术后第1天，患者出院，除了抗血小板+抗凝药物外，我改了她的降糖方案，停了口服降糖药物和原来的混合胰岛素，暂时改为三短—长；

五一之后，患者间隔3天，在门诊换一次药，2周时，患者精神好，胃纳好，有笑容了：命保下了，脚也有希望保了；

第五部分 清创、等待、植皮

一个月后，第2次住院，神经阻滞麻醉下，切除2、3、4、5足趾，暂保留第一足趾；

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第三次住院，彻底清创后负压引流，为植皮做准备

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邮票植皮后，均成活，改门诊换药

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前后5月+，伤口愈合

经验总结，面对急危重的糖尿病足，治疗思路必须明确：

1. 不能急于清创：入院时感染严重，即刻给予液化区域切开，然后牛鼻子引流；
2. 最小的创伤，先挺过危险期：病情危重，很多问题摆在眼前，清创或截肢可能是首选，但有时不是，创伤可能加重病情；
3. 下肢动脉造影+球囊成形术：90分钟打通血管，患者运气好；
4. 家属的信任与配合：考验患者家属的经济能力、时间、耐心，做好了‘人财两空’准备；
5. 积极镇痛：先让患者不痛，可以睡好，缓解焦虑，让家属看到希望；
6. 糖尿病足控制性损伤治疗方案：以患者为中心，用最小的创伤治疗糖尿病足，避免因外科手术刀等方案加重病情、加重治疗难度，这是我过去15年的经验总结；

疑难4期危重糖尿病足，是系统工程，不单是外科手术可以解决的，早期以强调稳内环境，纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱、心肺功能等，伤口愈合是时间问题；

这个严重糖尿病足，考验患者和家属耐心与信心，尤其得面对‘人财两空’结局，更考验医护耐心。