凝血与出血的冲突
凝血与出血的冲突,已成神经外科难题之一。
外科善于处理出血，实际也很怕出血。随着医疗技术进步和国家经济实力增强，我国老年人比例明显升高，慢性硬膜下血肿患者的发病率也在增加，但许多老年患者存在凝血与出血的矛盾，导致我们在治疗过程中困难重重。
2周前我曾在公众号中报道过一位伴有凝血功能障碍的89岁高龄的慢性硬膜下血肿患者。因老人家同时被诊断为恶性肿瘤相关的弥漫性血管内凝血（DIC），我们不得不一方面治疗血肿期待它缩小，一方面还得用肝素抗凝治疗、防止DIC恶化；
结果，我们触发了出血与凝血的矛盾：在治疗到14天时，原本已经明显吸收的慢性硬膜下血肿，疑似因患者接受了半量低分子肝素治疗了2天，她那已开始缩小的硬膜下血肿中又出现了新血肿，导致整体血肿增大，治疗变得非常棘手。
如何在慢性硬膜下血肿治疗中兼顾凝血与出血，是一个长期存在又必须解决的难题。
近日，一例也是同时并发出血与凝血矛盾的老年慢性硬膜下血肿患者，经过我长达近4个月的小心求证和指导，终于接近痊愈，让我初步掌握了在慢性硬膜下血肿治疗中，调和凝血与出血矛盾的方法。
患者L先生，86岁，某外地省会患者。他有几十年房颤史，长期口服抗凝药利伐沙班。今年5月他不慎头部撞伤，当时觉得无异常，也未进一步检查。6月，头痛发作，查头MRI确定右侧硬膜下血肿。当地医生根据我们发表的方案开始让他口服立普妥。2周后复查影像见血肿变化并不明显。此时又发生二次轻微头外伤，于2022年7月5日复查磁共振确定右侧巨大硬膜下血肿且有左侧丘脑点状出血。
老人不想接受手术治疗，自己买了票直奔天津寻求我的帮助。针对他的血肿和基础疾病，我们制定了短时间停止抗凝药，联合他汀加立普妥治疗加头颈淋巴引流按摩和监测心脏功能的方法。经过心内科指导和约2周的联合治疗后，患者血肿明显减少。治疗中曾出现腿肿，确诊慢性心衰；虽有下肢肌间隙血栓形成，但一般情况良好，口服利尿药可控下肢水肿，未恢复抗凝药。我安排患者出院休养，继续口服他汀加激素。见到血肿持续缩小，患者及家属深受鼓舞。
但是，8月28日，患者间断呼吸不畅，下肢水肿，在当地医院确诊为慢性肺栓塞。我果断嘱咐他恢复半量利伐沙班。但因我的方案跟当地医院方案略有不同，患者及其家属非常担心，却出于对我的信赖，坚持用了我的方案。后来，患者坚持一月一复查影像，见证血肿持续减少，肺栓塞症状也有所减轻。
11月15日他再次复查影像，显示血肿几乎消失。我凭经验完全不担心这样的小血肿，嘱咐老人家继续口服他汀及坚持头颈淋巴按摩，让他一个月后恢复利伐沙班到他找我治疗前的剂量。
这例患者的治疗对我自己而言也是很可贵的经验提升。以后再遇此类肺栓塞或心梗等凝血亢进病合并硬膜下血肿的患者，我这个“先用激素加他汀加头颈按摩减少患者血肿，然后再谨慎、少量开始恢复利伐沙班”的治疗方案，应该是可行的。如果能够随时监测，就更安全。
我希望有更多的老年慢性硬膜下血肿患者得到良好的治疗。
