＃病例＃并非小事之血小板减少孕妇分娩病例回顾

在产房的工作的产科医生都知道第二产程的孕妇的精神和身体状态对正常分娩有很大的影响，是可能引起分娩时影响母婴安全的风险因素，与即将来到的顺产喜悦相比及时发现对母婴安全的风险因素更要引起产科医生的警惕。

孕妇27岁，孕1产0，因孕38周，气喘1周入院。孕妇早孕期间早孕反应，孕11周B超检查结果:NT:1.1mm，早期唐筛检查结果提示21-三体，18-三体均为低风险。定期产检11次。孕24周血糖耐量检查结果:4.98-10.49-10.34，嘱孕妇饮食控制及运动。血糖控制正常范围。孕36周抽血检查血小板92×109/L,血栓弹力图提示:高纤维蛋白原水平。凝血功能提示:Fg5.1g/L,PT,APTT正常范围。一周后复查血小板93×109/L。入院前一周孕妇晚饭后出现气喘，无呼吸困难，夜间可入睡，产科门诊拟气喘查因，妊娠期血小板减少，妊娠期糖尿病收入院。孕期增重9.5kg。入院诊断1.气喘查因，2.孕1产0孕38+2周LOA 单活胎，3.妊娠期糖尿病，4.妊娠期血小板减少症。孕妇入院后复查血常规血小板计数降低到76x109/L。入院后请血液科会诊认为孕妇的血小板减少的情况无需干预。

  孕妇入院后第3天凌晨5点自然破水，送入产房出现规律宫缩，阴检：宫颈未开，胎先露：S﹣3，宫颈Bishop评分5分，予催产素静滴调节宫缩，观察产程进展，予抗生素预防感染。 因孕妇血小板减少，麻醉科医生不同意予孕妇分娩镇痛麻醉。

孕妇于入院后第四天23:20宫颈口开全，指导孕妇屏气用力。因宫颈开全1小时30分产程无进展行阴检，发现宫颈已开全，胎方位ROT，有产瘤形成，产瘤大小6x5cm,颅骨轻度重叠，先露平坐骨棘。考虑孕妇为持续性枕横位，估计阴道分娩可能需要助产才能娩出胎儿，即送手术室行子宫下段剖宫产术。在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中发现胎方位为ROT，羊水清，娩出一3.3kg活女婴，Agar评分9-10分。完整娩出胎盘及胎膜，术中出血300ml。因宫缩乏力行子宫加压缝合术。术后母婴恢复良好。

   我国孕产期血小 板减少的诊断标准为不少于两次血常规检查结果PLT <100 × 10 ^９／L。孕产期血小板减少可由妊娠本 身和多种内外科疾病引起，主要包括妊娠期血小板减 少症（GT）、原发性免疫性 血 小 板 减 少 症 （ITP）、继发性免疫性血小板减少系统性红斑狼疮 （SLE）、抗磷脂综合征、感染和药物诱导的血小板减少等及微血管病相关性疾病妊娠期高血压疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症 综合征（HUS）、妊娠期急性脂肪肝和弥散性血管内凝血等。国际上通常将孕产期妇女PLT低于 150×10^9／L诊断为妊娠合并血小板减少，并将其分为 3度：PLT(100一150)×10^9／L为轻度血小板减少； PLT(50—100)×10^9／L为中度血小板减少；重度血小 板减少则为PLT≤50×10 ^9／L。

  回顾该孕妇的分娩过程，孕妇因气喘入院，入院后发现血小板减少，为中度血小板减少，该孕妇经血液科会诊认为无需治疗，按产科情况处理。该孕妇的血小板减少应该属于妊娠期血小板减少症。 临床处理主要是观察、予对症治疗。 在孕妇临产后因有血小板减少症，麻醉科医生不同意予该孕妇行分娩镇痛治疗，该孕妇经历了临产宫缩引起的疼痛，在该孕妇宫颈开全后，因第二产程停滞通知上级医生查看孕妇是否能够继续观察等待顺产，上级医生查看发现孕妇与其丈夫在努力配合产房医护人员用力，该孕妇嘴唇干裂，皮肤干燥，眼神呆滞无神，状态疲惫。但孕妇及丈夫仍然表示要坚持阴道分娩，不同意剖宫产。在与孕妇谈及这次分娩可能需要阴道助产，可能会引起胎儿颅内出血的分娩风险后，孕妇及其丈夫最终选择了全麻下剖宫产术。手术过程顺利，母子平安。

 目前研究尚未发现孕产妇血小板计数等指标与胎儿血小板计数有关，因此无法对胎儿血小板减少进行预测。孕期发现的血小板减少孕妇血小板计数＞ 50×109 /L时阴道分娩相对安全。没有证据表明妊娠期血小板减少症患者选择剖宫产比阴道分娩更安全，但在经阴道分娩可能增加新生儿颅内出血风险时，可放宽剖宫产指征；阴道分娩时应避免使用负压吸引器或产钳。 重度血小板减少孕妇， 因阴道分娩时可能诱发自身脑出血、产道裂伤出血等应当选择择期剖宫产。

   因此从这个病例提示即使是血小板轻中度减少的孕妇在血液科医生会诊建议无需干预的情况下，也应该严密观察这类孕妇临产后的产程进展，避免发生因孕妇因第二产程需要阴道助产而引发的新生儿颅内出血的风险，尽管出现这个风险几率是不高的，但仍需要产房医护人员在这类孕妇临产后与孕妇充分沟通第二产程如需阴道助产对胎儿的颅内出血风险，因为这种低于1%的风险对现实中的病例就有50%的发生可能性，对产房的医护人员来说这种情况都并非小事。