围术期高血压管理具体时机与用药方法？一文读懂

围术期高血压的发生，在临床较为多见，能明显增加心、脑血管事件及死亡率^[1]，而良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用^[1]。临床上，应该如何进行围术期血压控制和药物选择？本次丁香园圆桌会议，特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科主任袁世荧教授、浙江省人民医院望江山院区重症医学科负责人徐良教授、海军军医大学第一附属医院心血管外科主任医师李白翎教授，围绕以下问题展开讨论：

● 心脏手术围术期高血压管理风险因素与意义

● 心脏手术围术期血压管理时机与方法

● 心脏手术围术期高血压管理的药物选择

剖析三大议题，旨在为临床医生提供更优治疗决策，改善患者预后。

议题一：围术期高血压风险与意义

讨论会议一开始，三位专家围绕「围术期高血压管理」，从围术期高血压的影响及危险因素、管理的意义等角度展开热烈讨论。

Q ：心脏手术围术期高血压风险有哪些？围术期血压管理对患者有什么重要意义呢？

袁世荧教授：我们临床上围术期高血压的危险因素，可以分为术前的因素、术中的因素和术后的因素。术前因素包括白大褂的效应造成条件反射的血压升高、本身高血压未控制、未发现的高血压、假性的高血压。

徐良教授：原发性高血压、继发性高血压、患者清醒状态下进行有创操作、手术操作或术中牵引造成的刺激、麻醉诱导带来的应激、麻醉深度不够或镇静镇痛不充分等，都是围术期高血压的危险因素，此外气管导管、导尿管、引流管等操作刺激；药物使用不当；缺氧或二氧化碳蓄积，以及寒战、恶心、呕吐等不良反应等心理应激因素也能引发围术期高血压^[1]。

李白翎教授：围术期血压管理可以让血压在安全范围，避免大的血压波动，维持血流动力学平稳，减少出血发生^[1]。围术期高血压控制的基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能^[1]。

Q：那么，依据国内外指南，能谈谈围术期血压管理的相关意见吗？

袁世荧教授：2016 年发布的《围术期高血压管理专家共识》^[1]，认为围手术期高血压的控制原则包括：保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能；术前继续服用 β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂。

徐良教授：为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能，如高血压合并左心衰，高血压合并不稳定心绞痛或变异型心绞痛，合并少尿型肾功能衰竭，合并严重低钾血症（＜ 2.9 mmol/L）。对进入手术室后血压仍高于 180/110 mmHg 的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者有择期手术需要，在征得家属同意的情况下手术^[1]。

李白翎教授：总结来说，围手术期高血压控制要确保器官灌注，降低心脏负荷。对择期手术者，我们目标是控制收缩压约 100 mmHg。在急诊情况下，需迅速降压以防主动脉并发症。推荐早期手术准备并使用静脉降压药物来控制血压，保护患者生命。

议题二：围术期血压管理时机与方法

在了解了围术期血压管理的必要性后，三位专家围绕围术期血压管理具体时机与方法等具体内容进行分享与讨论。

Q：心脏手术患者常出现围术期高血压，需要进行积极干预，减少相关风险，是否对于特定人群的围术期血压管理有不同目标？

袁世荧教授：中国高血压防治指南（2018 年修订版）^[2]建议年龄 < 60 岁患者，围术期血压应控制在 140/90 mmHg 以下； 年龄 ≥ 60 岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，收缩压应控制在 150 mmHg 以下。

徐良教授：中国高血压防治指南^[2]还建议高龄患者（> 80 岁），围术期收缩压应维持在 140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标要小于 140/90 mmHg；对于接受非心脏手术的患者，一般术中血压波动幅度不超过术前基线水平 20 mmHg 或 20％^[3] 。

李白翎教授：建议需要进行心脏手术的患者，血压管理总原则为术前积极降压治疗，术后血压建议保持在平均动脉压 ± 20% 的基线值范围，并且根据不同的手术方式调整血压目标^[4]。比如主动脉综合征术后收缩压应 < 140 mmHg^[4]。此外，根据患者心功能状态合理控制血压，以满足不同手术的特殊需求。

Q：我国对于心脏手术围术期高血压管理的经验有更新吗？

徐良教授：2023 年发布的《成人非心脏手术围术期血压评估与管理指南》^[3]，推荐监测术前基线血压值，尤其是手术当日基线血压水平；推荐围术期在诊断高血压之前行 24 h 动态血压监测。高血压 1 级或 2 级患者无需延迟手术，但收缩压 > 180 mmHg 或舒张压 > 110 mmHg 可考虑延迟手术。若收缩压 > 180 mmHg 或舒张压 > 120 mmHg，且合并终末器官损害，推荐取消择期手术并立即住院治疗高血压急症。

李白翎教授：2023 年《中国高血压防治指南》公布的要点^[5]中包括了对于围术期患者的血压管理，较 2018 版更新的有：术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，因此需要调节情绪，将血压控制在 140/90 mmHg 以下；围手术期间血压增高幅度大于基础血压 30% 或血压 140/90 mmHg，需要对血压进行管理。

议题三：心脏手术围术期血压管理用药选择

在会议最后三位专家围绕围术期高血压管理的具体药物选择，展开了讨论。

Q：临床工作中可以选择哪些药物进行围术期血压管理？

袁世荧教授：围术期高血压通常需要使用静脉降压药物，即刻目标是在 30～60 分钟内使舒张压降至 110 mmHg，或降低 10%～15%，但不超过 25%。如果患者可以耐受，在随后 2～6 小时将血压降低至 160/100 mmHg。应选用起效迅速的药物^[2]。

徐良教授：具体包括尼卡地平 0.5～10 μg·kg-1·min-1 静脉注射，起始剂量 5 mg/h，据血压反应逐渐增加至 15 mg/h；地尔硫䓬 5～10 mg 静脉注射，或 5～15 μg·kg-1·min-1 泵入；硝普钠 6.25～12.5 μg /min 起泵入，根据血压调整剂量；艾司洛尔 0.15～0.3 mg·kg-1·min-1 泵入；美托洛尔 3～5 mg 静推，间隔 5 分钟重复，最大可用到 15 mg^[2]。

李白翎教授：心脏手术的围术期需先使用镇静镇痛药物达到充分的术前镇静及合适的麻醉深度，后再考虑使用降压药物；体外循环期间，若平均动脉压 > 90 mmHg，应加深麻醉或使用降压药物，如尼卡地平、乌拉地尔；主动脉瓣膜手术术中或术后如果发生高血压，可用尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠处理^[3]。

Q：2023 年 6 月 21 日，欧洲高血压学会（ESH）在线发表《动脉性高血压管理指南 2023》，对于围手术期血压管理和用药选择有哪些内容值得关注？

徐良教授：对于新诊断高血压且安排了择期手术的患者，建议应术前筛查心电图、肾功能参数、心衰的证据，以及心血管风险。部分非心脏手术患者，可考虑围术期短暂停用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂或利尿剂^[6]。

李白翎教授：ESC 在 2022 年发布的《非心脏手术患者的心血管评估和管理指南》^[6]提出：术前存在中度高血压的患者，建议使用钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂作为单药治疗，按需可联合治疗。

总结

三位专家结合 2023 版的《成人非心脏手术围术期血压评估与管理指南》《中国高血压防治指南》《ESH 动脉性高血压管理指南 2023》，与数位专家临床经验沉淀，我们可以总结出以下要点：

● 心脏手术围术期高血压发生率高，对患者的手术安全及预后具有重要影响。心脏手术围术期高血压的良好管理有利于患者心功能的改善和并发症的防治；

● 心脏手术围术期进行血压控制，可给予尼卡地平、 β 受体阻滞剂、硝普钠等药物将血压控制在目标范围内；

● 目前已有一系列国内外文献及指南规范作为证据支持心脏手术围术期高血压管理策略，期待未来有更多针对性心脏手术相关高血压诊治的证据支持。

嘉宾介绍

袁世荧 教授

教授、主任医师，博士生导师

华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科主任

湖北省医师协会重症医学医师分会主任委员

湖北省医学会重症医学会名誉主任委员

中国医师协会重症医学医师分会委员

中国病理生理学会危重病医学专业委员会委员

中国老年医学重症医学分会副会长

徐良 教授

主任医师

浙江省人民医院望江山院区重症医学科负责人

浙江省人民医院重症医学科主任助理

浙江省医师协会体外生命支持专业委员会委员

浙江省康复医学会快速外科康复专业委员会委员

浙江省数理医学学会重症医学专业委员会委员

浙江省医学会重症医学分会青年委员会委员

浙江省康复医学会重症康复专业委员会青年副主任委员

中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持专业委员会委员

中国人体健康科技促进会神经急诊重症监护专业委员会委员

浙江国家紧急医学救援队队员

曾在日本东京大学附属病院，香港大学玛丽医院研修学习

李白翎 教授

主任医师、教授，硕士研究生导师

海军军医大学第一附属医院

心血管外科副主任、重症医学中心副主任、心血管 ICU 病区主任

上海健康医学院特聘研究员

中国医师协会心脏重症专业委员会常务委员

中国医师协会体外生命支持专业委员会委员

中国医学救援学会心肺复苏分会理事

上海市医学会心脏大血管外科分会委员

上海市医学会危重病专科分会重症心脏学组副组长

上海市医师协会体外生命支持专业委员会委员

上海市医师协会心脏大血管外科分会委员

《中国体外循环杂志》常务编委

*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。

审批编号：CN-20231113-00004

内容策划：小文

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献

[1] 中国心胸血管麻醉学会；北京高血压防治协会.围术期高血压管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2016,32(3):295-297.

[2] 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(01):24-56.

[3]《成人非心脏手术围术期血压监测与管理指南》撰写组,中国老年医学学会医疗照护分会. 成人非心脏手术围术期血压评估与管理指南[J]. 中华保健医学杂志,2023,25(2):121-128.

[4] 中国心脏重症专家委员会,北京高血压防治协会.心脏重症相关高血压管理专家共识[J].中华医学杂志,2019,99(13):965-970.

[5] 2023高血压防治指南更新要点（数据来源：2022 中国高血压年会）

[6] Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924.