分享～感染科集锦Ⅰ：病毒性肝炎

1.肝炎病毒

甲肝病毒 ，乙肝病毒（不完全环状双链DNA病毒），丙肝病毒（单链正股RNA病毒），丁肝病毒，戊肝病毒

2.肝炎类型

⑴急性肝炎：急性黄疸性肝炎（黄疸前期 黄疸期 恢复期） 急性无黄疸型肝炎

⑵慢性肝炎：大于6个月 轻中重度

慢性活动性肝炎病程超过一年的主要诊断依据是肝小叶碎屑状坏死

⑶重型肝炎：急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭

❶急性重型肝炎（急性肝衰竭，ALF）：又称爆发型肝炎，特征是起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。

病理：约1周后肝细胞大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占2/3以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞

❷亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）：起病较急，发病15天～26周内出现肝衰竭症候群，病程较长，常超过3周至数月，容易转化为慢性肝炎或肝硬化。

病理：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。

❸慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）：在肝硬化基础上，肝功能★进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿” 肝脏缓慢减小。慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死”。

❹慢加急性（亚急性）重型肝炎（慢加急性（亚急性）肝衰竭）：是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿

★PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据

⑷淤胆型肝炎 ：有梗阻性黄疸临床表现（皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝大），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT或GGT），碱性磷酸酶（ALT或AKP），总胆汁酸，胆固醇等升高。

有黄疸深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60%

激素具有非特异性消炎作用，能增加胆汁流量，促进胆汁排泄，从而具有退黄作用。早期治疗同急性黄疸性肝炎，黄疸持续不退，可加用泼尼松40～60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10～20mg/d”

⑸肝炎后肝硬化

3.肝炎最早破坏的是肝细胞膜（ALT），再到细胞质（AST），在逐渐累及胆管GGT，影响肝脏整体功能ALB

从发病原理的观点来认识病情轻重密切关系的因素是★机体免疫功能的强弱，免疫应答即可清除病毒也可导致肝细胞损伤。当机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受，可导致慢性肝炎。

4.甲肝

⑴消化道传播

⑵潜伏期为十五天到四十五天，平均算来为三十天。

⑶无慢性化病变 无病毒携带者

⑷甲肝抗体IgM新进感染

⑸胎盘球蛋白是一种可以增加人体免疫功能的生物制品，从健康产妇的胎盘中提取，可用于甲型肝炎的预防

5.乙肝

⑴母婴传播＞血液体液传播＞其他

⑵潜伏期为六周到半年，平均为三个月左右

⑶慢性化率5-10％

当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变导致免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎

前C区和C区变异株可以通过阻止和下调HBeAg表达而引起HBeAg的血清转换，患者可有肝炎反复发作

⑷抗病毒治疗：干扰素及核苷类似物

干扰素对肝脏有一定损害作用，指南要求总胆红素超过正常上限两倍以上抗病毒治疗使不得应用干扰素，重型乙肝不能用干扰素治疗避免加重病情引发危险

病原携带者妊娠中、后期如果母亲HBVDNA载量＞2×10⁶IU/ml，在与患者充分沟通，知情同意基础上，于妊娠24-28周开始予TDF、LdT抗病毒行母婴阻断（替米夫定/替诺福韦）

△标注：核苷Ⅰ核苷酸类似物发展

拉米夫定～不良反应及耐药性大，已停用

阿德福韦酯～骨质疏松、范可尼综合征等副作用，少用

恩替卡韦：5年耐药率1.2％，抑制DNA复制

替诺福韦：孕妇可用，肾损害、骨质疏松风险

丙酚替诺福韦：肾损伤小

艾米替诺福韦：最新抗病毒药物

⑸编码区 C区HBeAg HBcAg

⑹预防：乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）：属于被动免疫。从人血液中制备。主要用于HBV感染母亲的新生儿及暴露于HBV的易感者。应及早注射，保护期约3个月

新生儿出生12小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白，计量≥100IU。24小时内注射乙肝疫苗第一针，间隔1月，6月分别注射乙肝疫苗第二针第三针。

⑺乙肝病毒两对半

❶HBsAg

阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。有抗原性，无传染性。

HBsAg的抗原性较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r”，据此将HBsAg分为10个亚型，其中两个为混合亚型，主要亚型是adw、adr、ayw和ayr。各地区的亚型分布有所不同，我国长江以北以adr优势，长江以南adr和adw混存

❷抗-HBs

保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力

❸HBeAg

与HBV-DNA有良好的相关性，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染

❹抗HBe 恢复期 病毒低复制

❺抗HBc-IgM

HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周即可为出现，多数在6个月内消失，高浓度的抗HBcIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性肝炎急性发作有帮助

⑻HBVDNA

❶表示病毒复制

❷4个ORF区均可发生变异，导致病毒的抗原性和机体的适应性免疫应答随之改变，从而影响疾病的发生、发展与转归。基因变异与疫苗接种、肝炎慢性化、在长期接受逆转录酶抑制剂或DNA聚合酶抑制剂治疗的过程中，HBV的P区基因可发生突变，重型肝炎和肝细胞癌的发生都有关。（引起特异性免疫）

❸复制活动度：

正常 ＜50拷贝/ml

低度 10^3/4拷贝/ml

中度 10^5/6拷贝/ml

高度 10^7/8拷贝/ml 易遗传下一代

⑼HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：

①大球形颗粒：为完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒 由包膜与核心组成，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质。最少

②小球形细胞 最多

③丝状或核状颗粒

⑽HBV抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，100℃10分钟、65℃10小时或高压蒸汽消毒可灭活。

6.丙肝

⑴慢性化率50-60％

①HCV的高度变异性：HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化；②HCV对肝外细胞的泛嗜性：特别是存在于外周血单核细胞中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源；③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染

⑵无预防接种疫苗

⑶症状轻，易演变成慢性肝炎，与肝癌HCC发生有关

⑷血源体液传播，性传播，职业暴露

输血后肝炎70％为丙肝

⑸潜伏期平均为七到八周，当然最长可达三十周，最短两周而已

⑹基因分型：Ⅰ～Ⅵ型

我国常见Ⅰb型，Ⅱa型，Ⅲa型

Ⅰb型 输血后传播

Ⅲa型 云南等地吸毒者多见，治疗常联合利巴韦林

⑺药物治疗：目前基本可治愈的慢性病

❶泛基因型DAAs：索磷布韦/维帕他韦（丙通沙 吉三代），可洛派韦/索磷布韦

❷Ⅰb型DAAs：艾尔巴韦/格拉瑞韦（泽必达），索磷布韦/雷迪派韦（夏帆宁 吉二代）

❸挽救药物：索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（吉四代）

★用药期间禁食柚子，胺碘酮、卡马西平等药物，避免心脏毒性

7.丁肝

⑴70％转慢性

⑵与乙肝重复感染或合并感染

⑶无免疫预防

8.戊肝

⑴消化道传播 妊娠妇女感染病死率高

⑵无慢性化 自限性

⑶潜伏期一般为十天到六十天，平均为四十天

9.抗病毒治疗疗效判断：①完全应答：HBVDNA或HCVRNA阴性，ALT正常，HBeAg血清转换