分享～心血管内科集锦Ⅰ：冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.冠状动脉

⑴功能：供血心脏

⑵解剖：左主干→左前降支，左回旋支 右冠脉主干→右后降支

⑶心电图导联与心室部位与主供血动脉：

Ⅱ Ⅲ aVF 下壁 右冠脉/左回旋支

V3R-V5R 右心室 右冠脉

Ⅰ aVL V5V6 侧壁 左回旋支/左前降支

V7-V9 正后壁 左回旋支/右冠脉

V1-V3 前间壁 左前降支

V3-V5 前壁 左前降支

V1-V5 广泛前壁 左前降支

2.动脉粥样硬化AS

⑴冠状动脉狭窄0-50％

⑵受累冠状血管：左前降支＞右主干＞左主干 左回旋支＞右后降支

⑶危险因素：中老年人，男性及绝经后女性，血脂异常，高血压，糖代谢异常，吸烟，肥胖，早发家族史（一级亲属男性＜55岁，女性＜65岁），A型性格，避孕药，高热量高脂高糖饮食

⑷病理：内皮损伤→低密度脂蛋白加重损伤→脂质点（巨噬细胞内脂滴形成泡沫细胞聚集）→脂质条纹→平滑肌细胞迁至内膜增殖（平滑肌细胞吞噬脂滴形成泡沫细胞）→斑块前期→粥样斑块→★纤维粥样斑块（纤维帽）→不稳定斑块发生复合病变

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD

⑴冠状动脉狭窄50％-100％

⑵分类：

❶慢性冠脉疾病CAD或慢性心肌缺血综合征：稳定性心绞痛，缺血性心肌病ICM，隐匿性冠心病（无心绞痛症状，有心肌缺血客观证据）

❷急性冠状动脉综合征ACS：不稳定心绞痛UA，非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI，ST段抬高型心肌梗死STEMI，冠心病猝死

❸其他：X综合征（有心绞痛症状，无创检查示心肌缺血，冠脉造影无异常），冠脉痉挛，心肌桥（挤奶现象），中间综合征（心绞痛24小时反复发作，心电图示心肌缺血，心肌酶血正常或轻度异常）

⑶稳定型心绞痛/劳力性心绞痛

❶病理：①稳定的纤维粥样硬化斑块，冠脉狭窄50-70％左右，心脏负荷突然增加时不能代偿造成短暂心肌缺血。②15％无明显狭窄，冠脉痉挛、小动脉病变、交感活跃、儿茶酚胺过多或心肌代谢异常等。

❷心脏负荷增加/诱因：同等量的体力劳动，情绪激动或抑郁，饱餐，寒冷，吸烟，心动过速，休克等

❸治疗与预防：生活方式改变，休息，药物，血管重建

⑷不稳定心绞痛

❶分类：静息型心绞痛，初发型心绞痛，恶化型心绞痛，继发性不稳定心绞痛，变异性心绞痛

❷治疗：药物，PCI

⑸非ST段抬高型心肌梗死

❶病理：白色血栓（★不能溶栓治疗）

❷治疗：药物，PCI

UA/NSTEMI入院危险分层：GRACE风险模型

极高危 紧急PCI 2小时内

高危 早期PCI 24小时内

中危 推荐PCI 72小时内

低危 无创检查评估后有创检查

❸预后不良：发作时血压下降

⑹ST段抬高型心肌梗死

❶病理：红色血栓

❷并发心律失常：下壁心肌梗死-右冠脉堵塞-三度房室传导阻滞-大炮音，前壁心肌梗死-前降支堵塞-室早室速

❸并发症：

①乳头肌功能失调或断裂（最常见乳头肌功能失调 不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全 心尖部闻及收缩期喀喇音或吹风音，乳头肌断裂少见 多见于下壁心梗）

②心肌梗死后综合征（发热、胸痛等症状，心梗后数周或数月内反复，自身免疫反应，激素或免疫抑制治疗）

③心脏破裂

④栓塞

⑤心室壁瘤

❹心肌再灌注治疗：病人发病时间12小时以内，最好3小时内

①经皮冠状动脉介入治疗PCI：

第一就诊医院可60分钟内完成，首选直接PCI

救护车上或第一就诊医院无PCI能力，可120分钟内转运至有能力医院并完成，首选直接PCI

据血流储备分数是否支架治疗

②溶栓疗法：

直接PCI ＞120分钟，首选溶栓

溶栓再通判断标准：冠脉造影结果，心电图抬高ST段2小时内回降50％以上，胸痛2小时内基本消失，CKMB峰值提前出现（14h内），2小时内出现再灌注性心律失常（短暂加速性室性自主节律，阻滞消失，下后壁心梗病人出现一过性窦缓或低血压或窦房传导阻滞）

③紧急冠状动脉旁路移植术（外科开胸）：溶栓或PCI失败，左主干合并双支病变，三支病变合并糖尿病

❺抗休克治疗：

补液扩容升压，纠酸护肾

主动脉内球囊反搏术或左心室辅助装置

❻抗左心衰治疗：镇痛利尿扩管强心

右心室心肌梗死治疗：（右心衰伴低血压）扩容升压（多巴酚丁胺），伴房室传导阻滞可临时起搏，慎利尿剂

4.药物治疗：

⑴减轻症状/抗心绞痛

硝酸酯类，β受体阻滞剂，CCB（地尔硫卓 缓解冠脉痉挛），其他（曲美他嗪，尼可地尔，伊伐布雷定，雷诺嗪，中药）

减轻疼痛：吗啡或哌替啶

极化液：10％GS500ml+胰岛素10u+氯化钾1.5g Qd./Bid. 7-14天

⑵改善预后

❶抗血小板聚集：环氧化酶抑制剂（阿司匹林，吲哚布芬），P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷，替格瑞洛），GPI（替罗非班），环核苷酸磷酸二酯抑制剂（双嘧达莫，西洛他唑）

联合PPI预防消化道出血

❷抗凝治疗：肝素，低分子肝素，达肝素钠，利伐沙班

监测凝血功能

❸调脂治疗：他汀类，依折麦布，PCSK9抑制剂

监测低密度脂蛋白胆固醇及肝功能

目标：低中危 ＜3.4mmol/l

高危 ＜2.6

极高危 ＜1.8或较基线水平下降≥50％

超高危 ＜1.4或较基线水平下降≥50％

❹ACEI/ARB 改善心室重构

❺β受体阻滞剂 改善心室重构

5.二级预防ABCDE

A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗（Anti-platelet therapy）及抗心绞痛治疗（Anti-angina therapy）

B：β受体阻滞剂（β Blocker）与控制血压（Blood pressure control）

C：戒烟（Cigarette quitting）与控制血脂（Cholesterol lowering）

D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes control）

E：运动（Exercise）与教育（Education）

6.心脏病检查

心律失常→心电图（十二导，十八导，动态，Lewis导联，心房电图等），电生理检查

血管→冠脉CTA，冠脉造影

心肌缺血→心电图，运动负荷试验，心肌灌注核素显像，心肌酶

心肌或瓣膜→超声，心脏MRI，BNP

★心肌坏死标志物

肌红蛋白 2h内升高 12h内高峰 24-48h正常

肌钙蛋白I 3-4h升高 11-24h高峰 7-10天正常

肌钙蛋白T 3-4h升高 24-48h高峰10-14天正常

肌酸激酶MB 4h升高 16-24h高峰 3-4天正常

肌红蛋白 最早最敏感指标

肌钙蛋白 最特异指标，不利于新梗死判断

CKMB 反映梗死范围，判读溶栓再通