分享～心血管内科集锦Ⅲ：心律失常

1.心肌细胞特性

自律性 兴奋性 传导性 收缩性

2.心脏传导系统

⑴窦房结

心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的界沟上1/3的心外膜深面，右心房心外膜下约1mm，长10～20mm，宽2～3mm，

由P（起搏）细胞与T（移行）细胞组成及少量的普通心肌细胞和浦肯野细胞构成

起搏心率：60-100bpm

单根血管血供来源于窦房结动脉，窦房结动脉起源于右冠状动脉者占60%，起源于左冠状动脉回旋支者40%。右交感神经+右侧迷走神经。

⑵结间束

⑶房室结

位于房间隔的右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方，心房面右纤维三角（★Koch三角）的心内膜下，长7mm，宽4mm，40-60bpm

多根血管血供源于房室结动脉，房室结动脉绝大部分起源于右冠状动脉远端的U袢，少部分（左优势型冠脉5.6%，约5%～10%）发自左冠状动脉的回旋支。

左侧迷走神经+左侧交感神经。

功能：起搏功能（次级起搏点作用）；传导功能，即将心房的冲动传导到心室，双向传导，房室结内折返的基础；传导延迟作用，网状纤维即激动传导在此缓慢进行，使心房和心室肌顺序收缩；过滤冲动作用

★ koch三角是右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱之间的三角区，为心内直视手术中的重要标志，用以指示房室结的位置所在，以防术中损伤。

⑷希氏束His束

15mm，血供为前降支及后降支

⑸左束支

分支：左前分支，左后分支，间隔支。

最先抵达室间隔左室面，短粗 分布广 发出时呈扁带状，不易阻滞 完左+器质性病变

右束支：细长，易阻滞

⑹浦肯野纤维网→束支终末端树状结构

3.心律失常与心脏结构

室早→常起源于右心室流出道、左心室流出道或者主动脉窦、左心室间隔部。

局灶性房性心动过速→界嵴位于右房侧壁，是自上腔静脉口前方至下腔静脉口前方的肌性隆起，与下腔静脉口前方的欧氏嵴相延续。。

交界性逸搏、阵发性房性心动过速、预激综合征→冠状静脉窦

4.心肌电活动

⑴快反应细胞 心房心室 浦肯野纤维

慢反应细胞 窦房结 房室结

⑵心房肌复极化 P波

心室肌去极化与复极化 除P波以外

0期（快速去极化期）和1期（快速复极化初期）→QRS波群；

2期（平台期）→S-T段；

3期（快速复极化末期）→T波，

4期（完全复极化期，静息期)→T波后的等电线。

自律细胞：4期自动除极

⑶静息状态/极化状态 外正内负 K+化学剃度外流

动作电位：Na+ Ca2+内流

⑷心肌细胞兴奋性周期性变化：

有效不应期/绝对不应期ARP+局部反应期，0～3期-60mV，

心肌细胞对阈刺激不发生任何兴奋反应的时期和应用大于阈刺激值100倍强度的刺激也不引起兴奋的时期，称为绝对不应期，～-55mV。

应用比阈刺激值高出2～4倍强度的刺激，可引起局部反应，但仍不会产生新的动作电位的时期，称为局部反应期

相对不应期RRP,3期-60～-80mV，应用比阈刺激值高出2—4倍强度的刺激，可以引起扩布性激动反应的时期，

超常期SNP，-80～-90mV，应用比阈刺激值低的刺激能引起兴奋反应的时期

影响兴奋性：静息电位或最大复极化电位，阈电位，0期去极化离子通道

5.心电图

⑴正常人心室的除极从心内膜→心外膜，心肌细胞的除极主要是由电压门控钠离子或钙离子介导的易化扩散，为不耗能的被动过程

复极则从心外膜→向心内膜方向推进（后除极先复极），整个复极过程涉及多种离子流，有钙泵和钠钾泵等参与，为耗能的主动过程

心房先除极者先复极(故心房复极波与QRS主波方向相反，但被覆盖看不到)

心室先除极者后复极（心室除极与复极方向相反，向量同向，故QRS主波与T波同向）

⑵类型：十二导联心电图，十八导联心电图，动态心电图

⑶标准电压 10mm＝1mV 走纸速度25mm/s

6.心电图判读

⑴常见类型：窦性心律 窦速 窦缓，房早 房速 房颤 房扑 心房肥厚，室上速 房室传导阻滞，室早 室速 室颤 室扑 束支阻滞 心肌梗死 心室肥厚 预激

⑵逸搏心律：避免心室停搏过久而发生的生理性、保护性搏动或心律。如果逸搏心律产生于房室交界区称之交界区逸搏，交界区逸搏心电图表现为延迟出现的室上性QRS波形态，多数情况下看不到P′波，少数可在QRS波前后看到逆行的P′波；交界性逸搏一般在有基础心脏病的情况下发生，因而治疗主要也是对阵相对于的心脏病进行治疗；

⑶慢性肺心病的心电图诊断标准为：

①额面平均电轴＞+90，心电轴右偏；

②V1R/S≥1（A对）；

③重度顺钟向转位、V5R/S≤1；④RVI+SV5≥1.05mV；

⑤aVRR/S或R/Q＞1；

⑥V1-V3呈QS、Qr或qr；

⑦肺型P波

具有一条即可诊断

7.药物治疗

⑴房颤转复并维持窦律：ⅠA奎尼丁 普鲁卡因，ⅠC普罗帕酮 严重心脏病禁用，Ⅲ类胺碘酮 多非利特 索他洛尔 决奈达隆，稳心颗粒 参松养心。

⑵控制心室率：β受体阻滞剂美托洛尔，钙通道阻滞剂 非二氢吡定 维拉帕米和硫氮卓酮，正性肌力药如地高辛，Ⅲ类 胺碘酮 决奈达隆，

⑶室早：由于心肌梗死本身引起的多源性室性早搏，室性二联律，血流动力学稳定，可给予利多卡因、盐酸胺碘酮等药物；血流动力学不稳定，仅能选择胺碘酮口服或静脉滴注。

⑷对于室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻断药治疗。

⑸室上速：腺苷，维拉帕米，洋地黄

房颤、室上速合并预激综合征：普罗帕酮或胺碘酮

8.电复律：血流不稳定的心律失常或药效欠佳

⑴同步电复律：房性心律失常 室上速 有脉室速 ，双相50-100J

⑵非同步电复律/电除颤：无脉室速 室颤 室扑，双相200J，单相360J

9.起搏器：

⑴AAI 病窦 窦房结有问题 房室传导正常 无P波的长间歇 大于6S

VVI 室缓

VDD 窦房结正常 房室传导阻滞

DDD 窦房结和房室传导均有问题

⑵永久起博器包括心腔内电极和皮下脉冲发生器,大致分3大类：单腔起博器、双腔起博器和三腔起博器。

⑶编码系统：

第一个字母表示起博心腔(A-心房，V-心室，D-双腔，O-没有)，

第二个字母表示感知心腔

第三个字母表示感知形式(T-触发，I-抑制，D触发、抑制，O-没有)，

第四个字母表示程控功能，

第五个字母表示抗心动过速功能