腹腔镜下经腹腹膜外右侧疝环松解（双侧TAPP），附：手术心得体会9条。
丁香医小白 推荐一般情况：患者张某明，男，76岁，ID：213204 入院诊断“双侧腹股沟斜疝伴右侧嵌顿”，急诊入院；于2023年10月14日20：05在全麻下行“腹腔镜下经腹腹膜外右侧疝环松解+双侧腹股沟疝补片修补术（双侧TAPP）”，手术顺利，手术全程出血约10ml，术野清晰，手术历时2.5小时。
上图：为患者右侧腹股沟疝内环口的情况。
1.上图操作流程：
a.眉型切开右侧内环口区腹膜;
b.松解疝环内口；
c.在全麻肌松帮助下，内外结合还纳嵌顿于疝囊内的小肠；
d.探查：嵌顿肠管情况。
上图：学习李炳根教授“内环封闭技术”，第一次临床实践。
2.上图手术流程：
a.游离Bogros间隙和Retzius间隙；
b.“立山头”；
c.横断疝囊；
d.精索、生殖血管及生殖管道的“盆壁化”；
e.按规定要求游离周边腹膜壁化范围；
f.放置血浆引流管；
g.内环缝合封闭。
3.果断横断疝囊：对于大的阴囊疝，应果断适时横断疝囊，有共识建议“斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率。” 笔者经验，术后出现血清肿的的概率与具体横断疝囊与是否完全剥离疝囊相关性不大，而与术者在游离过程中，膜解剖技术娴熟情况、术区创面清洁度、潜在损伤有直接的相关性；大部分阴囊疝或交通疝，疝囊与睾丸相连，强行剥离会引起术后阴囊血肿，造成不必要的麻烦。
4.精索盆壁化：即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm，这一步骤非常重要，否则在放置补片时会因为补片无法“竖”于耻骨后方，存在补片支撑度下降，为疝复发埋下隐患，再者由于下方游离范围不足，补片上缘会超出分离区，无法合适放入，需重新游离，此时补片在术区影响游离，且耗费手术时间。
5.血浆引流管在嵌顿疝及难复疝腔镜修补术中的重要性：对于嵌顿疝嵌顿性或难复性腹股沟疝，无论嵌顿、难时间长短，肠管是否坏死，是否需行腔镜下肠切肠吻合，本人经验认为腹膜外经疝孔、疝囊低位阴囊无血管区，常规放置引流管。
6.典型案例：本人于今年5月中旬，为一位业内人士行了右侧腹股沟难复性斜疝TAPP，术区清洁、自信、未放置引流管，术后2周远端疝囊阴囊肿胀明显，开始用空针穿刺抽液，每次抽出近30—50ml,淡红色液体，每天不抽病人就胀的难受，穿刺抽液2周囊内积液仍未见减少；后选择抽液后腔内注射硬化剂治疗，同时疝囊腔安放细血浆引流管，局部引流，手术后1月，引流量才明显减少，虽疝囊腔明显缩小，仅有3ml的空间，由于置局部引流管时间过长，合并腔内感染，外环口处至整个精索走行区、阴囊内水肿重、质硬，行腔内引流管冲洗1个月才痊愈；从手术到现在10月中旬，恢复时间已有5个月。这是一个实实在在的由于手术未安放引流管造成恢复不良的典型病例，请大家引以为戒。
7.内环口封闭技术：内环口＞3cm，应行“内环口缝合封闭术”如上图所示，在缝合过程中应保持缝合深度适中，勿损伤髂腹股沟、髂腹下神经、髂血管、股血管、股神经及腹壁下血管等。在缝合过程中应随时关注内环口的大小，初期操作者“宁松勿紧”，避免造成精索卡压，可选择倒刺缝线，可降低手术难度。
上图：放置3D腹股沟疝修补补片，平整。
8.腔镜下补片放置技术：在初期操作时，有时放个补片需要半小时，才放满意，太痛苦了；可以将补片从上缘向下缘内卷呈筒状，用丝线捆扎其“中”（丝线的两侧长度相等）部，一并放入分离好的术区，将补片筒置于游离好的腹膜反折下缘处，左手持钳夹住补片的下缘，丝线的位置为输精管与血管形成的“人”字两脚中点位，剪断丝线，左手钳夹补片下缘保持不动，右手持钳向上方平铺开补片，这样就轻易完成补片的放置，方法简单实用。
上图：右侧腹膜切开区缝合后。
9.腹膜缝合法：
a.在手术操作为右利手者一般右侧疝是从外往内侧缝，比较顺手；
b.缝合方法：缝合方法多种多样；有右手持针固定、左手提拉腹膜的“挂缝法”；还有一针固定多次穿针的“铺盖缝法”；也有万变不离其宗的“一针一线缝法”等，选择、找到适合自己的方法。
上图：是患者左侧髂腹股沟区，左侧斜疝内环口的情况。
上图：左侧补片放置后的图像。
上图：左侧腹膜切开区缝合的情况。
备注：资料整理于2023.10.16 22：12。
手术艺术最后编辑于 2023-10-16 · 浏览 8011
